下腰椎手术失败的原因分析及再手术治疗

作者：秦杰,李振宇,秦毅,秦德芳　　作者单位：珠海市人民医院，广东 珠海

　　【摘要】目的：分析下腰椎手术失败的原因，探讨再次治疗的手术方法及其疗效。方法：回顾性分析15例下腰椎手术失败的原因，并对再次手术疗效进行评价。结果：手术时，术式不当2例，减压不足2例，脊柱感染2例，脊柱失稳5例，人工髓核脱出2例，椎弓根钉松动1例，手术失败导致原有症状加重并出现马尾神经损伤症状1例。再次手术后，参考改良Macnab法进行疗效评价，优4例，良9例，可1例，差1例，疗效优良率为86.7%。结论：选择合适术式、术中减压、必要时加用内固定融合术是减少下腰椎手术失败的有效手段，再次手术好施行内固定融合术。

　　【关键词】 下腰椎;手术失败;再手术

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To analyze the common cause for lower lumbar surgery and to explore the effective reoperation. Methods： Clinical data of 15 cases with failed lower lumbar surgery were analyzed retrospectively. Result： Two cases failed due to wrong operative mode， 2 due to deficient decompression， 2 due to infection of spine， 5 due to spine instability， 2 due to artificial herniated nucleus pulposus， and 1 due to loosening nail in pedicle of vertebral arch. One case had original symptoms worsened and was complicated with cauda quina injury due to failed surgery. After reoperation， the modified Macnab scale showed 4 excellent cases， 9 good cases， 1 fair case， and 1 poor case， with the excellent and good rate as 86.7%.Conclusions： Proper operative mode， complete decompression and fusion by internal fixer if necessary are effective to lower the operative failure rate for lower lumbar surgery. Fusion by internal fixer should be used in reoperation.

　　[KEY WORDS] Lower lumbar; Operation failure; Reoperation

　　下腰椎疾病包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症和腰椎滑脱症等，这些都是导致成年人腰腿痛的主要原因，部分病例需要手术治疗，但有些下腰椎手术疗效不佳，甚至症状加重需再次手术。我们从2001年1月～2010年10月共收治15例下腰椎手术失败而需再次手术治疗的患者，分析其手术失败的原因并探讨再次手术治疗方法，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组共15例患者，其中男性11例，女性4例;年龄33～61岁，平均年龄43.4岁。手术前，13例存在腰部疼痛和下肢放射痛的症状，2例仅为腰部疼痛症状，5例存在有间歇跛行的症状。诊断以腰椎间盘突出症为主的9例，其中单纯腰椎间盘突出症8例(L4/5者5例、L5S1者2例、L4/5与L5S1同时存在者1例)，合并蛛网膜囊肿者1例;诊断以腰椎管狭窄症为主的5例，其中单纯腰椎管狭窄症1例，合并腰椎间盘突出症3例，合并脊柱失稳1例;诊断以腰椎滑脱症为主的1例，同时存在有腰椎间盘突出和椎管狭窄。

　　和再次手术均在本院施行。有3例在手术后临床症状缓解不满意，甚至加重，短期内进行了再次手术，再次手术距手术时间平均12.7 d;1例在手术后临床症状缓解，但术后2个月内症状加重，再次手术距手术时间2个月;11例在手术后临床症状缓解或消失，但术后较远期时又出现症状，再次手术距手术时间平均3年。

　　1.2　手术方式选择

　　15例患者中，手术选择等离子消融术式1例，椎间盘镜下髓核切除术式1例，椎板间开窗髓核摘除术式5例，椎板间开窗髓核摘除、椎管减压术式2例，人工髓核置换术式2例，手术即选择髓核摘除、椎管减压、内固定融合术式4例。

　　1.3　手术失败及再次手术方式选择

　　手术失败的原因有术式选择不当、减压不足、脊柱感染、脊柱失稳、人工髓核脱出、椎弓根钉松动等，具体原因及再次手术方式如下：

　　术式不当2例：1例诊断为腰椎间盘突出症(L4/5)，手术为等离子消融，症状无缓解，13天后再次手术，采用了椎板间开窗髓核摘除术式;另1例诊断为腰椎间盘突出症(L4/5和L5S1)，手术只开窗摘除了L5S1的髓核，2年9个月后再次出现症状，发现L4/5椎间盘髓核坠入椎管，再次手术开窗摘除了L4/5髓核，并对侧隐窝进行了扩大。

　　减压不足2例：1例诊断为腰椎管狭窄并腰椎间盘突出症，手术采取了椎管减压、内固定融合的术式，术后发现二便不能控制，行MRI提示：椎管内L5后缘有一低密度影，考虑为髓核。17天后再次手术，行腰5椎体后缘游离髓核摘除术，取出了游离髓核。另1例是腰椎间盘突出症(L5S1)，手术采用椎间盘镜术式，只取出少量髓核，侧隐窝减压不够，术后症状也缓解，但3年后加重，再次手术给予充分减压并内固定融合。

　　脊柱感染2例：1例为男性，41岁，诊断为腰椎间盘突出症(L4/5)，手术采用椎板间开窗术式，术后1个月左右突发腰部剧烈疼痛，如断腰感，但无发热，切口愈合，局部无肿胀，肤温正常。经保守治疗有好转，但术后三个月时症状反复，MRI提示：L4/5椎间隙后缘竖脊肌内见一不规则信号影，增强后轻度钙化，考虑L4/5椎间盘手术后感染可能性大。再次手术行病灶清除、椎弓根钉内固定、Cage植骨融合手术，术中见大量暗黄色组织包绕硬脊膜及神经根，髓核组织明显变性发黑。另1例为女性，51岁，诊断为腰椎管狭窄并腰椎间盘突出症，手术行双侧椎板间开窗L4/5髓核摘除、L5S1侧隐窝扩大手术。术后十天时出现腰部及右臀部剧烈疼痛，同样也无发热，切口愈合，局部无肿胀，肤温正常。MRI提示：L4/5椎间隙和L4椎体可疑感染。先给予经皮穿刺冲洗效果欠佳，后于术后2个月时行病灶清除、椎弓根钉内固定、植骨融合手术。

　　脊柱失稳5例：1例诊断为腰椎管狭窄并脊柱失稳，术前CT提示：L4/5椎间盘向右后膨出，L5/S1椎间盘向后突出并椎管狭窄。手术为L5S1髓核摘除、椎管减压、L5～S1椎间融合，同时对L4/5右侧神经根管进行了减压。5个月后又出现症状，考虑为L4/5椎间失稳。再次手术对行椎管减压、L4～S1内固定融合手术。1例为单纯腰椎管狭窄症，手术采用了椎板间开窗髓核摘除、椎管减压术式，3例为单纯腰椎间盘突出症(2例L4/5,1例L5S1)，手术均采用了椎板间开窗髓核摘除术式，在术后平均不到4年时症状复发，拍片发现椎间隙变窄，动力位X光片发现脊柱失稳。再次手术均改用了内固定融合。

　　人工髓核脱出2例：1例诊断为腰椎间突出症(L4/5)并S1椎管内蛛网膜囊肿，1例诊断为腰椎管狭窄并腰椎间盘突出症，手术均选择了髓核摘除、人工髓核置换术式，各置入了1枚PDN，术后远期(前1例为术后4年3个月，后1例为6年7个月)出现腰部疼痛并下肢放射痛，门诊复查拍X光片发现人工髓核移位，前例人工髓核已坠入椎管，后例明显向椎管内后移压迫脊髓。再次手术改用人工髓核取出、内固定融合术式。

　　椎弓根钉松动1例：诊断为腰椎间盘突出症(L4/5)，手术选择椎间盘摘除、椎管减压、内固定融合术式，术后3个月门诊复查时X光片提示：1枚椎弓根钉螺帽松动，该侧钛棒向下滑移。再次手术进行了内固定物调整，发现该螺钉螺帽松动，予以更换螺帽及钛棒，并增加横联固定。

　　手术失败导致原有症状加重并出现马尾神经损伤症状1例：女性，60岁，术前诊断为腰椎滑脱(L4椎体Ⅰ度前滑)，并有腰椎管狭窄(L5神经根不完全损伤)、腰椎间盘突出(L3/4、L4/5和L5/S1)，在手术时进行了L4全椎板切除、椎管减压、L4/5髓核摘除、椎弓根钉内固定并髂骨取骨椎间植骨融合手术(因患者经济问题，未植入Cage，而采用了自体髂骨及碎骨块植骨)，但术后发现一侧肢体麻木、肌力减弱，大小便控制不佳。8d后再次手术探查，发现植入的骨块向后顶起，压迫硬膜囊及神经根，给予减压并取出植骨，改为Cage植入。术后一侧肢体麻木无力、二便失控等马尾神经损伤症状有好转，但未完全恢复。

　　1.4　疗效评价

　　通过门诊复诊和电话随访的形式对所有再次手术的15例患者进行随访，根据改良Macnab法对再次手术术后疗效进行评价：优：症状和体征消失，恢复正常工作;良：偶有疼痛，可恢复工作;可：症状有改善，但仍有疼痛，可以工作;差：症状无改善或加重，括约肌功能障碍，不能坚持工作。

　　2　结果

　　所有手术均顺利完成，无术中、术后并发症发生。术后随访1个月～5年6个月，平均2年9个月，疗效评定结果为：优4例，良9例，可1例，差1例，优良率86.7%。1例患者手术后症状加重出现马尾神经症状，虽然再次手术做了减压并植入Cage内固定，但大便控制不佳，马尾神经功能未完全恢复。

　　3　讨论

　　下腰椎疾病包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症和腰椎滑脱症等多种疾病，症状复杂，容易误诊漏诊，手术方式也多种多样，加上对疾病的认识和治疗观念的不同，出现手术失败而需再次手术的情况并不少见。本组病例手术失败的原因主要有以下几个方面。

　　3.1　术式不当

　　下腰椎疾病一定要在作出正确的诊断后根据病情、年龄、体质等因素选用合适的手术方式[2]。微创手术包括射频消融、经皮穿刺，甚至椎间盘镜等，总体来说适应症都很窄。有学者认为：显微内窥镜术式的视野较小、暴露不充分、手术难度较大，容易对椎间盘组织摘除不，以至于术后复发率较高[1]。靳安民等[3]研究认为，髓核摘除不主要原因是椎管显露不清、变形髓核组织摘除不够或手术操作过粗等。本组2例，1例手术选择等离子消融没有达到预期目的，1例手术只摘除L5S1髓核，未处理L4/5间隙，均属于术式不当，提示我们要严格把握手术的适应症，并在手术设计初就要妥善考虑。

　　3.2　减压不足

　　腰椎间盘突出常合并侧隐窝、中央管狭窄，而腰椎管狭窄的主要原因也是腰椎间盘突出，两者相互关联的。陆少磊等[4]报道腰椎间盘突出同时合并椎管狭窄约占37.6%。椎间盘突出导致的中央椎管和侧隐窝的狭窄，如果不能充分减压，也会导致手术失败。靳安民等[3]也认为：部分患者术前合并椎管狭窄，手术只注意椎间盘突出而忽略了椎管狭窄的存在，尤其是忽略了侧隐窝的狭窄，术中没有同时解除。本组1例有侧隐窝狭窄，手术采用椎间盘镜方式，对侧隐窝减压不够;另1例遗漏了游离的髓核，未达到手术减压的目的，导致手术失败。因此，对于年龄较大、病史较长、症状较重，而术中所见不能完全解释临床症状的患者，应在术中扩大显露探查中央椎管和侧隐窝，尽可能地减压。

　　3.3　脊柱感染

　　脊柱感染也是腰椎间盘手术的常见失败原因。有学者[5]研究认为脊柱感染患者60%到70%是开放性或经皮手术侵犯椎间盘导致的椎间盘炎引起的。戴力扬[6]等认为：脊柱感染常常继发于脊柱手术，椎间盘炎多见于腰椎间盘摘除术后，以L4/5间隙多见。本组有2例发脊柱感染均是以剧烈的疼痛为主诉，未出现发热，体温不高，局部皮肤愈合。其中1例对腰部疼痛的描述是“折腰感”，这是提示脊柱感染的典型症状。另外，MRI也是发现脊柱感染的辅助检查手段。脊柱感染的相关因素很多，只有规范操作、严格控制感染相关因素才能达到预防的目的。发现感染后要及时清灶引流，在清灶的情况下一期直接进行内固定也是可取的。

　　3.4　脊柱失稳

　　无论是采取哪种手术方式，对脊柱的破坏都是肯定的，只是破坏程度有所不同。同时，髓核的摘除和椎间隙的维持也是一对矛盾关系，尽量摘除髓核可以保证手术的效果，但远期出现椎间隙变窄的可能性也大增。本组有5例在手术后远期出现了脊柱失稳，考虑都是与髓核摘除后力学支撑改变、椎间高度丢失、不稳因素增多导致。因此，在确保神经根减压充分的前提下要尽量保持脊柱骨性结构的完整和力学结构的稳定。如果脊柱稳定性可能被破坏或已被破坏，好进行椎弓根钉内固定融合手术。

　　3.5　人工髓核脱出

　　人工髓核假体理论上可以重建椎间盘功能，缓解椎间盘退行性变，在临床应用的早期疗效不错，但远期疗效尚难肯定。关于髓核假体移位和脱出的并发症不断有报道。唐恒涛等[7]对98例单枚人工髓核假体置换的病例进行临床观察，发现35例(56%)在随访时发现X光片人工髓核标记点出现明显移位情况，提示假体移位。王洪伟等[8]报道更为严重的是假体移位脱出，直接导致手术失败，突入椎管或掉入腹腔。假体脱出的因素可能有：假体型号选择不当，假体偏小;假体位置和方向不当;髓核组织残留，假体未能放置到位;术后早期活动度过大等。本组2例病例均是在术后较远时间发现假体移位脱出，考虑与假体的高分子聚乙烯外套和半流动性水凝胶假体性质有关，不能完全水化，随着脊柱活动的增多，假体出现移位。本研究认为人工髓核的远期疗效不理想，在临床选择时要足够地慎重。

　　3.6　椎弓根钉松动

　　内固定融合手术常常使用在腰椎滑脱、失稳等疾病的治疗上，有时在椎间盘摘除或椎管减压后也采用从而避免脊柱失稳。曾忠友等[9]认为：由于术者内固定技术的熟练程度不同及患者解剖变异的存在，内固定失败常有发生，主要表现为术后内固定松动，椎弓根钉未置入椎弓根，穿透椎弓根内侧或外侧皮质，造成固定不稳定，或神经根刺激症状。本组有1例在术后3个月复查时发现内固定的螺钉松动，再次手术给予调整，手术时发现螺帽和螺母之间有软组织缠绕，导致螺钉松动，这主要与操作者的技术有关。

　　本组研究还有1例手术时因植骨不当导致脊髓压迫加重的情况，这种情况并不多见，主要是因为手术时采用了自体髂骨和碎骨粒填塞到椎间隙的方法，填塞过多，向后顶起，压迫硬膜囊及神经根导致症状加重。这也提示植骨的选择尽量选用碎骨填塞的Cage，植入自体骨时尽量采用大块的髂骨骨块，不宜采用碎骨直接植入的方式，以避免出现类似情况。

　　对于手术失败的患者，再次手术时一定要注意：术前要根据具体病情作出详细周密的规划，根据疾病的特点选择合适的手术方式，严格掌握各类手术的适应症;术中要尽量摘除椎间盘组织，减压，同时要注意对游离髓核组织的探查，避免遗漏，对侧隐窝也要探查减压;由于手术对腰椎稳定性造成了破坏，再次手术对脊柱的稳定装置又增加了1次破坏，再次手术后脊柱失稳的发生率必然增高，因此，凡是进行二次手术者好同时施行内固定融合手术，以免术后因脊柱失稳而发生继发性腰痛。当然，明确诊断、准确定位、小心操作、避免医源性损伤、不犯低级错误等也是对术者起码的要求。