胃肠道间质瘤临床病理诊断及鉴别诊断

 
　　作者：佟银燕,王恩杰　　作者单位：054000 河北省邢台市，河北省复员军人医院病理科(佟银燕);河北省邢台市第三医院病理科(王恩杰)

　　【摘要】目的 准确认识胃肠道间质瘤(GIST)，掌握胃肠道间质瘤的诊断及鉴别诊断。方法 收集外科手术标本102例胃肠道间叶源性肿瘤，其中确诊82例GIST对其进行回顾性分析，重新切片、染色、分析观察，选择肿瘤细胞丰富的蜡块连续切片，每例均用CD117、CD34、SMA、S100、desmin抗体进行免疫组化SP法染色。结果 82例GIST占同期消化道间叶肿瘤的80.4%，其中发生于胃65例，小肠6例，结肠2例，网膜、肠系膜9例。镜下：梭形细胞为主型63例，上皮样细胞为主型8例，2种细胞混合型11例。免疫组化显示CD117及CD34的阳性率分别为92.7%和76.8%、SMA、S100蛋白灶性弱阳性为13.4%和7.3%，desmin均为阴性表达。结论 GIST是消化道常见的间叶性肿瘤，结合发病部位，CD117、CD34高表达率是GIST确诊的依据，SMA、S100蛋白，desmin的联合使用可协助鉴别诊断。

　　【关键词】 胃肠道间质瘤;临床病理诊断;鉴别诊断

　　胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是消化道常见的原发性间叶性肿瘤，以往人们依据肿瘤发生部位和形态学表现将其诊断为平滑肌肿瘤和神经源性肿瘤。由于GIST的形态多变，与真性平滑肌瘤及神经鞘瘤较难鉴别，笔者应用免疫组化技术结合临床表现及形态学特点进行回顾性分析，为准确认识GIST，在临床工作中掌握GIST的诊断及鉴别诊断。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择河北省复员军人医院及邢台市第三医院1991年1月至2006年12月收治的102例胃肠道间叶源性肿瘤外科手术标本中确诊的GIST患者82例，占同期消化系统间叶肿瘤80.4%(82/102)，患者男49例，女33例，男女之比为1.48∶1;年龄35～77岁，平均年龄56岁;55岁以上者48例(58.5%)。

　　1.2 方法

　　初病理诊断包括平滑肌瘤或肉瘤、(恶性)神经鞘瘤，经复查存档切片及病理诊断无误后，再挑选瘤细胞丰富的蜡块连续切片，每例均用CD117(酪氨酸激酶受体)、CD34(骨髓干细胞抗原)、SMA(平滑肌肌动蛋白)、S100蛋白及desmin(结蛋白)5种抗体进行免疫组化SP二步法检测，抗体均为Zymed公司产品，购自福州迈新公司。

　　1.3 危险度分级

　　根据文献报道提出的标准对GIST进行分级：(1)高度危险性:肿物直径≥5 cm㎝和核分裂像≥5个/50 HPF;(2)中度危险性: 直径≥2 cm但<5 cm和核分裂像≤5个/50 HPF;(3)低度危险性: 直径<2 cm和核分裂像<2个/50 HPF。同时结合肿瘤细胞有无坏死，肿瘤边缘有无浸润及周围器官有无转移等情况[1]。

　　2 结果

　　2.1 临床资料

　　发生于胃肠道内的GIST大多表现为腹部胀痛不适，消化道出血，而发生于网膜及肠系膜的病例主要表现为腹部包块。本组发生于胃65例(79.3%)，其中低度危险性22例(33.8%)，中度危险性5例(7.7%)，高度危险性38例(58.5%);发生于小肠6例，结肠2例，网膜、肠系膜9例均为高度危险性。

　　2.2 病理检查

　　(1)大体病理：肿瘤均位于胃壁和肠壁内多数位于肌层，少数位于黏膜下或浆膜下。向腔内生长者使粘膜隆起，常形成继发性溃疡(16例)。另一些肿瘤向外向浆膜下生长形成网膜或肠系膜肿块。肿物多呈圆形或椭圆形，直径1.5～17 cm，切面灰白、灰红或暗褐色，实性质韧，恶性者质地细腻，鱼肉样，出血囊性变伴坏死。14例周围组织有不同程度的粘连和浸润，4例术时有肝转移，3例淋巴结转移。(2)镜检表现为2种基本的细胞学类型：梭形细胞和上皮样细胞，不同的细胞形态可按一定的比例组成肿瘤实体。瘤细胞排列结构多样，梭形细胞往往呈编织状、栅栏状或旋涡状排列，上皮样细胞则多以弥漫片状、巢索状排列为主。梭形细胞为主型瘤细胞量较平滑肌瘤更为丰富，呈长、短梭形，核为杆状，部分细胞较肥胖、核两端钝圆，可出现核内空泡;上皮样细胞呈圆形、多边形、胞浆嗜酸性，可出现胞浆空泡状物，将细胞核推至一侧而呈印戒样细胞。部分病例肿瘤间质有胶原增生，粘液变性，部分肿瘤出血囊性变以及坏死。肿瘤细胞分化程度不同，出现不同程度的异型性、核分裂像，恶性肿瘤的局部浸润很常见。

　　本组病例梭形细胞为主型63例(76.8%)，上皮样细胞为主型8例(9.7%)，2种细胞混合型11例(13.4%)。

　　2.3 免疫组化检测

　　本研究82例GIST中CD117阳性76例(92.7%)，CD34阳性63例(76.8%)，SMA阳性11例(13.4%)，S100蛋白阳性6例(7.3%)，以CD117和CD34的表达率高，阳性表达均为细胞质的弥漫强阳性;SMA、S100通常不表达，少数阳性表达为局灶弱阳性，全部病例desmin阴性表达。

　　3 讨论

　　胃肠道间质瘤是一类具有自身形态学特点，特定的免疫表型和遗传学特征的肿瘤，其重要的生物学特征是Kit基因突变和Kit蛋白产物(CD117)的表达[1]，组织病理学表现为肿瘤的主质由梭形细胞和上皮样细胞组成，2种成分或以某一种成份为主，或两者混合存在。梭形细胞和上皮样细胞有时会出现一些形态变异，如前者可以出现核端的空泡变性，后者有时表现为透明样或印戒细胞。肿瘤的排列方式呈多样性，表现为束状、编织状或旋涡状，也可以呈巢状或弥漫性，有的呈栅栏状、菊形团样或血管外皮瘤样等。在免疫组化标记中，CD117和CD34有较高的表达率，分别为92.7%和76.8%，SMA、S100有时出现灶性阳性，desmin阴性，为诊断和研究GIST提供了有效的指标[2]。

　　GIST的病理诊断并不困难，而关键在于认识问题，以往常把GIST诊断为胃肠道平滑肌瘤或神经鞘瘤，GIST在与胃肠道平滑肌瘤的鉴别中，平滑肌瘤的免疫表型为SMA、结蛋白弥漫强阳性，CD117和CD34阴性，平滑肌瘤的瘤细胞胞质丰富细胞形态单一均呈梭形，嗜伊红，呈交叉束状排列。提示CD117、CD34与结蛋白的表达近乎有完全的分界，说明GIST与平滑肌瘤是不同类的肿瘤[3]。与胃肠道神经鞘瘤鉴别中，其瘤细胞呈长梭形、波浪状或蛇形，细胞核两端尖，该瘤特征的表现是瘤组织周围有丰富的淋巴细胞聚集，形成淋巴袖套。其免疫表型为S100弥漫强阳性，CD117、CD34均阴性不同于GIST。本组82例GIST是从102例原发于消化道间叶源性的梭形细胞肿瘤中筛选出的，结果与文献报道相符[4]。

　　GIST的危险度分级对临床治疗和预后估计十分重要。本组发生于胃65例中，低度危险性22例，肿瘤直径均<5 cm，多张切片均未见核分裂像，临床未见复发及转移，预后较好。高度危险性38例中，14例有邻近器官浸润，4例肝转移，3例淋巴结转移。 根据文献报道和笔者的观察认为，肿物局部浸润，细胞明显异型，肿瘤直径>10cm，肿瘤性坏死，核分裂数>10个/50HPF，腹膜播散和远处转移，可作为判断恶性的参考指标。