婴儿痉挛症经促皮质素治疗后的痉挛发作与脑电图改变相关性研究

作者：余巍,翟琼香,廖建湘,陈彦　　作者单位：广东药学院附属医院 儿科,广东 广州 ; 广东省人民医院 儿科,广东 广州 ; 深圳市儿童医院 癫痫中心,广东 深圳

　　【摘要】目的 探讨婴儿痉挛症经促皮质素治疗后的痉挛发作与脑电图改变的相关性。方法 对促皮质素治疗的74例婴儿痉挛症的临床资料进行回顾性分析，对治疗后患儿的临床发作与脑电图改变的相关性进行研究。结果 痉挛发作控制率74.3% (55/74)，脑电图高峰节律紊乱消失率63.5% (47/74);脑电图高峰节律紊乱消失及痉挛发作停止之间呈正相关，χ2为15.264，P<0.01，r值为0.44。结论 痉挛发作控制情况不能完全反映脑电图高峰节律紊乱消失情况，脑电图的改变可作为婴儿痉挛症疗效评估的重要指标之一。

　　【关键词】 婴儿痉挛症;促皮质素;痉挛发作;脑电图

　　婴儿痉挛症(infantile spasms,IS) 是婴儿期常见的年龄依赖性癫痫性脑病，预后差，目前关于运用促皮质素(ACTH)治疗IS后脑电图改变与痉挛发作控制两者之间的相关性报道很少，深圳儿童医院于2000年1月至2007年6月共有74名IS患儿接受ACTH治疗，现对这74名患儿治疗后脑电图改变与痉挛发作控制两者之间的相关性进行研究，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2000年1月至2007年6月深圳儿童医院共收治155例IS患儿,均符合国际抗癫痫联盟制定的IS诊断标准[1]：临床表现为频繁的痉挛发作、高峰节律紊乱脑电图图形及精神运动发育延迟或倒退三联征。分为隐源性和症状性两类。症状性是指具备下列3项之一：(1)起病前即有精神运动发育迟缓或倒退;(2)有明确或可疑的脑损伤病史;(3)神经系统检查及神经影像学有异常发现的病例。隐源性是指同时具备以下4项：(1)正常的妊娠和分娩史;(2)痉挛发作前发育正常和没有神经系统的异常;(3) 痉挛发作前没有其他发作类型;(4)实验室及头颅影像学检查(CT、MRI)无异常。病例入选标准：(1)年龄 0～12月;(2)治疗前如使用其他抗癫痫药至少2周以上无效即予ACTH, 原抗癫痫药剂量维持不变[2];(3)治疗前未曾使用过类固醇激素治疗;(4) 治疗前有头颅CT或MRI检查及治疗前后均有脑电图检查结果;(5)治疗前进行血常规、电解质、肝肾功能及血、尿氨基酸等遗传代谢病筛选检查。共有74例符合标准。其中男47例(64%),女27 例(36%);发病年龄0.5 ～ 10.5月(6.98±2.72)月，小于3个月18例, 大于3个月56例;痉挛发作到开始ACTH治疗的时间(即病程)从6 d到11.5月(4.15±3.65)月, 其中病程≤2个月36例，>2个月38例;治疗年龄从1个月到12个月(8.32±2.93)月，小于3个月7例，大于3个月67例;症状组49例，隐源组25例。

　　1.2 病因

　　出生前因素： 宫内发育迟缓5例,宫内感染3例,脑萎缩4例,早产儿肺透明膜病呼吸机辅助治疗4例,羊水Ⅲ度浑浊6例, 巨脑回3例, 平滑脑1例,结节性硬化症4例。 出生时因素 ：产程延长、宫缩乏力等导致窒息9例，颅内出血2例，感染1例。出生后因素： 反复呼吸暂停导致窒息4例，败血症致化脓性脑膜炎2例，晚发性维生素K1缺乏致颅内出血1例。

　　1.3 头颅CT检查结果

　　髓鞘发育不良4例，脑室扩大3例，颅内出血3例，缺氧缺血性脑病7例, 结节性硬化4例，脑萎缩4例，脑室旁白质软化7例，巨脑回3例，大脑发育不良5例，平滑脑1例，4例外部性脑积水，29例报告未见异常。

　　1.4 方法

　　1.4.1 脑电图描记方法 应用美国Nicolet Biomedical 公司生产的BMSI 6000 32通道全数字化长程视频脑电图仪,按照国际10-20系统安放19导记录电极,双侧耳电极参考,并附加心电图,对所有患儿进行3～6 h 清醒和睡眠期及临床发作的VideoEEG监测,长持续9 h。患儿的发作形式除通过VideoEEG记录外,还由小儿临床神经科医生加以观察,对监测结果回放阅图,同步分析发作期的临床表现和脑电图改变。脑电图评阅标准参照《临床癫痫学》[3]。26例为典型高峰节律紊乱，48例为变异型高峰节律紊乱。

　　1.4.2 给药方法 促皮质素(ACTH，2 mL/25IU)由上海生化药业有限公司生产。20～25 U/d溶于5 %葡萄糖200～250 mL,上午9点开始持续静脉滴注8 h 以上, 疗程2 周,然后口服泼尼松每日1.5～2 mg/kg,2～4周后逐渐减量停药。

　　1.4.3 统计学方法 用SPSS13.0进行统计分析，进行自身治疗前后对照研究。脑电图改变与痉挛发作两者相关性分析运用2*2交叉分类资料的χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效

　　痉挛发作控制率 74.3% (55/74)，脑电图高峰节律消失率63.5% (47/74)。

　　2.2 ACTH治疗后脑电图改变与痉挛发作的相关性分析

　　脑电图改变与痉挛发作两者之间卡方检验：χ2为15.264, P<0.01，r 值为0.44。高峰节律紊乱消失组中89.4%(42/47)患儿痉挛发作停止，痉挛发作停止组中76.4%(42/55)患儿脑电图高峰节律紊乱消失。

　　Tab.1 The correlation between the hypsarrhythmia and the spasms after ACTH treatment

　　2.3 不良反应

　　12例患儿用药开始1周内有不同程度的烦躁，睡眠时间减少， 1周后逐渐消失。3例血压轻度升高，水肿2例，5例治疗过程中出现急性上呼吸道感染，经对症治疗后上述不良反应均得到控制，无1例发生严重不良反应。

　　3 讨论

　　自1841年West医生发现IS后，该病一直未被诊断为癫痫性疾病，直到20世纪50年代Gibbs等发现了该病高峰节律紊乱脑电图图形后IS才被证实为癫痫性疾病。近年来随着长程脑电监测技术的发展，高峰节律紊乱除了Gibbs提出的经典型外，学者们还逐渐发现了多种变异型[4]，由于缺乏合适的动物模型，到目前为止对高峰节律紊乱的发生、发展及其病理生理机制仍无肯定的认识。

　　既往IS的疗效判定是以痉挛发作停止作为治愈标准，临床上在ACTH治疗期间痉挛发作的频率是由患儿父母或陪护人员观察计数所得，常常低于真实的发作次数。婴儿期是大脑发育的关键时期，尽管目前各种治疗方案的应用提高了痉挛发作控制率，但起病后智力运动发育的停滞或倒退在治疗后的改善并不明显，甚至发病前已获得的功能也不能保留，提示痉挛发作的控制并不能确保患儿智力运动发育有良好的预后[5]，故仅以痉挛发作控制的情况来判断疗效既不客观也不利于对预后的准确预测。虽然目前尚未明确高峰节律紊乱的作用机制,但是它对正在发育的大脑会造成很严重的影响已众所周知。有学者发现只要脑电图高峰节律紊乱存在,大脑就不能正常处理信息,高峰节律紊乱的持续存在和认知功能的损伤之间是有关联的[6]，高峰节律紊乱所导致精神运动发育损伤程度与它持续的时间有关[7]。文献报道，高峰节律紊乱超过3周就可能出现精神运动衰退风险，如果高峰节律紊乱长期存在就可能会影响大脑快速发育并造成精神运动发育迟滞或衰退[8],高峰节律紊乱持续时间的越长婴儿痉挛症的预后越差。

　　为了减轻药物副作用，本文74名患儿采用了短疗程小剂量ACTH治疗后,患儿临床痉挛发作及脑电图都得到明显改善，痉挛发作控制率为74.3%，高峰节律紊乱消失率63.5%，与文献报道相符[7]。无一例出现严重不良反应，提示短疗程小剂量ACTH治疗方案有效。通过对ACTH治疗后的脑电图高峰节律紊乱改变及痉挛发作控制情况进行相关性分析，发现两者之间存在正相关, 但r值仅为0.44，提示两者关联程度一般，即不能完全以痉挛发作控制的程度去判定高峰节律紊乱的改善程度。Hrachovy RA[9]等也提出治疗后临床所得出痉挛发作控制率是不精确的，仅以痉挛发作控制的情况作为疗效的判定标准是不合理的。Lux AL等[10]提出在制定IS临床疗效标准时应该加入脑电图的改变情况，即有无高峰节律紊乱及变异型高峰节律紊乱的消失。因此，治疗后脑电图的改变可作为IS治疗效果评估的重要指标之一，将治疗后高峰节律紊乱脑电图改变和痉挛发作控制情况两者结合考虑将更有助于对预后的判断。

　　致谢：　　该项目得到深圳市儿童医院医学伦理委员会批准。感谢深圳市重点医学专科——深圳市癫痫-脑瘫诊疗中心全体员工的支持。