腹腔镜在小儿外科疾病中的应用

　作者：赵永哲,李新国,王丽丽,于金刚,巴特尔　　作者单位：赤峰市第二医院，内蒙古 赤峰

　　【摘要】目的：总结应用腹腔镜技术开展小儿外科手术的经验。方法：腹腔镜手术52例，其中经后腹腔入路离断性肾盂成形术3例，肾囊肿去顶术1例，经腹腔入路行小儿腹股沟斜疝及小儿交通性鞘膜积液内环口结扎术35例，阑尾切除术6例、肾母细胞瘤破裂止血活检术1例，隐睾探查松解下降固定术6例。结果：除1例因隐睾位于近肾下极处腹腔镜手术困难中转开放手术外，其余手术均获成功。住院时间1～7d，随访1.5个月～2年，无并发症发生，疝及鞘膜积液无复发。结论：腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝、小儿交通性鞘膜积液、不能触及的隐睾、肾盂输尿管连接部狭窄等疾病时，手术效果与传统手术相同，且手术时间短，术中出血量少，切口微小，术后患儿康复快，值得临床推广。

　　【关键词】 小儿外科;腹腔镜术

　　The application of laparoscopy in pedialric surgery ZHAO Yongzhe,LI Xinguo,WANG Lili,et al.The Second Hospital of Chifeng City,Chifeng 024000,China

　　【Abstract】 ob[x]jectiveTo summarize the experience of laparoscopy in pediatric surgery.MethodsFifty two cases were performed laparoscopic operation.The laparoscopic operative types were as followsbreaking pyeloplasty was performed through retroperitoneal cavity in 3 cases,unroofing of cyst of kidney in 1 case,ligating the orifice of inner ring through abdominal cavity for oblique inguinal hernia and communicating hydrocele of children in 35 cases,nephroblastoma rupture hemostasis and biopsy in 1 case,cryptorchidism exploration and fixation in 6 cases.ResultsAll cases of laparoscopic surgery were successful except one case,which the cryptorchidism was located in inferior pole of kidney,was diffcult for laparoscopic treatment and forced to conversion.ConclusionsThe laparoscopic operation can treat the children indirect inguinal hernia,children communicating hydrocele,enorchia and ureteropelvic junction stenosis.Its clinical effect is identical with traditional surgery.The advantage of laparoscopic operation is the shorter operative time,less bleeding,smaller incision and recovery quickly.It is worth clinical promotion.

　　【Key words】 Pediatric surgery;Laparoscopy

　　为探讨腹腔镜用于治疗小儿外科疾病的价值，2000年2月至2007年3月我院应用腹腔镜治疗小儿外科疾病52例，疗效满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 52例中男43例，女9例，1.5～14岁，平均8.5岁。其中，单侧腹股沟斜疝23例，双侧腹股沟斜疝4例，单侧隐睾5例，双侧隐睾1例，急性阑尾炎6例，单侧交通性鞘膜积液7例，双侧交通性鞘膜积液1例，腹部外伤致肾母细胞瘤破裂出血1例，单侧肾囊肿1例，肾盂输尿管连接部狭窄3例。5例隐睾术前行彩超检查，排除睾丸异位下降。肾囊肿及肾盂输尿管连接部狭窄患儿术前行CT或IVP检查，确定肾囊肿的位置或输尿管狭窄部位并对肾囊肿及肾积水予以鉴别。

　　1.2 手术方法 患儿均用全麻。肾囊肿及肾盂输尿管连接部狭窄用后腹腔入路，取健侧卧位，于腋中线髂嵴上方1.5cm处做0.8cm切口，用血管钳分离肌层达腰背筋膜，撑开后进入腹膜外间隙，置入自制水囊，注水300～400ml，扩张腹膜后间隙，维持3～5min，置入5mm Trocar，注入CO2气体，形成后腹腔。内镜监视下在十二肋缘下，腋前、后线处分别置入5、10mm Trocar，确认腰大肌，纵行剪开肾周筋膜，显露肾下极。如行离断性肾盂成形术，则分离显露肾盂及输尿管上段，找到狭窄部位，明确狭窄原因，悬吊肾盂及输尿管，放出积水，置入引出体外的自制输尿管支架管，弧形裁剪多余肾盂，于狭窄段远端0.5cm处剪断输尿管，纵行剪开近端输尿管壁0.8～1.5cm，将肾盂同输尿管用50可吸收线作全层吻合。行肾囊肿去顶术时，找到肾下极，沿肾脏表面找到囊肿部位，腹腔镜下囊肿呈蓝紫色，用电钩或电剪剪开囊壁，吸净囊液，距离肾实质0.5～1.0cm处用电凝钩切下囊壁，电凝囊壁残缘止血。术毕均留置腹腔引流管。

　　腹股沟斜疝、隐睾、阑尾炎、鞘膜积液等利用腹腔入路手术，患儿取仰卧位，健侧倾斜20°，脐下缘作5mm戳口置入小儿腹腔镜作为观察孔。注入CO2气体形成气腹，脐右侧缘3.0～4.0cm做5mm戳口作为操作孔。如果是小儿腹股沟斜疝(包括隐性疝)或小儿交通性鞘膜积液均在相应的内环口体表投影处做1.5mm的小切口，自此穿入自行设计的带有7号线的针，自内环口内侧腹膜外紧贴腹膜进针2～3cm，于内环口后侧上方1～2cm处刺入腹腔，退针将线留在腹腔内，顺原切口，在内环口外侧再次刺入另一针尖带有小勾的针，沿腹膜外紧贴腹膜进针，在原留线于腹腔的腹膜缺口处将线带出，两线在体外打结，线结陷入皮下，排净气腹，切口无需缝合。如是隐睾，内镜探查腹腔，了解隐睾侧的精索血管走行及内环口的情况。腹腔内充分游离精索，将睾丸从内环口经腹股沟送入阴囊内固定，内环口结扎，方法同腹腔镜小儿疝高位结扎术。如为阑尾炎，找到阑尾后，查明阑尾的炎症情况，根据阑尾的粗细、炎症及粘连程度，在麦氏点做5或10mm戳口。用抓钳抓住阑尾远端，排净腹腔内气体，将阑尾及套管一同拔出，在腹腔外行阑尾切除术。再次进镜探查，了解残端情况，如有渗液或脓液吸除及冲洗，右下腹切口较大时缝合。行肾母细胞瘤破裂止血活检术时，建立气腹后，探查证实右肾上极肿物，明确肿物破裂情况后，于剑突下及锁骨中线肋缘下再置入两个5mm Trocar，作为操作孔。去掉肿物裂口内的积血块，电凝止血，于边缘切取直径3mm组织，留作病理标本，止血满意后，吸净积血，冲洗腹腔，于肋缘下腋前线戳口处放置引流管。

　　2 结 果

　　本组中转开腹1例，原因是隐睾位于腹膜外，在内环口上方2cm近肾下极处，开放手术证实睾丸于内环口处返折向上，精索较长，松解睾丸及精索后，将睾丸固定于阴囊内。51例行腹腔镜手术均获成功，手术时间：离断性肾盂成形术100～120min;腹腔镜下小儿腹股沟斜疝及小儿交通性鞘膜积液内环口结扎术，单侧5～10min，平均8min，双侧12～28min，平均15min;肾囊肿去顶术40min;阑尾切除术10～30min，平均16min;隐睾探查固定术20～50min，平均36min;肾母细胞瘤破裂止血活检术30min。术中无大出血，脏器损伤、气体栓塞等严重并发症发生，离断性肾盂成形术及肾囊肿去顶术平均出血25ml。术后1～2d进食和下床活动，术后留院1～7d。随访时间2～3年均无并发症发生，小儿疝及小儿交通性鞘膜积液无复发。

　　3 讨 论

　　本组52例患儿除1例中转开放手术外，余均行腹腔镜手术，取得了良好的临床效果，表明目前成人腹部外科及泌尿外科已开展的腹腔镜术式，大部分可用于治疗小儿外科的同类疾病，手术入路同成人腹腔镜手术入路一致。

　　52例小儿外科腹腔镜手术使用了经腹腔及后腹腔两种手术入路。后腹腔入路的优势不如经腹腔途径，组织器官解剖熟悉，标志清晰，易辨认，操作空间大，但经后腹腔行腹腔镜手术对腹腔内的器官干扰较小。

　　在行后腹腔镜小儿输尿管连接部狭窄、肾囊肿手术时发现：(1)小儿腹膜后间隙虽小，但腹膜外脂肪相对较少，组织疏松，间隙解剖清晰，血管显示清楚，局部炎症粘连少，组织容易分离，易辨认;(2)肾盂输尿管吻合时，因小儿腹壁较薄，经腹壁缝合悬吊线[1]，用于牵引肾盂、输尿管，能有效控制手术部位，便于下一步操作，悬吊线既起到牵引作用，又有指示作用;(3)肾盂、输尿管吻合处采用外置支架管，肾盂不再另行造瘘。在处理连接部狭窄前，先经腋后线与十二肋缘戳孔处，将支架管放入后腹腔。支架管用F5或F6小儿硅胶尿管代替，用前在管壁上裁剪多处小孔，保证尿液既流进输尿管又可流到体外。在肾盂切口上方另行戳口，将此支架管先置入肾盂内，剖开肾盂及狭窄段输尿管，将支架管再送入输尿管内。于狭窄段输尿管下方0.5cm处剪断输尿管，裁剪肾盂，连续毯边式缝合，做肾盂输尿管吻合及肾盂成形术。从而将留置支架管、肾盂输尿管相吻合、肾盂成形术变得简洁、流畅、省时。如有必要，可于10肋间锁骨中线再置入一5mm Trocar，协助缝合。

　　用腹腔镜行小儿外科手术：(1)气腹易建立，术野清晰，解剖标志明确，利于器械操作;(2)结合术中患儿体位的变化，能探查腹腔内大部分器官;本组1例外伤性右侧肾母细胞瘤破裂，肿物位于腹膜后肾上极，体积较大，术中取头高足低左侧倾斜体位，肿物显露很好，但在行肿物电凝止血及取活检时，须血流动力学稳定，且无腹胀，如有活动出血，镜下处理困难，则果断中转开放手术[2];(3)腹腔镜下组织器官清楚，比邻和走行直观。行小儿腹股沟斜疝及小儿鞘膜积液内口结扎术时，内口及周围血管、输精管清晰、易辨认，内口高位结扎确切，不易复发，不会损伤精索血管、输精管等[3]。借助腹腔镜的放大作用可以追踪精索血管、输精管走向，本组1例隐睾，即沿精索血管、输精管走向，判断出睾丸位于内环口上方2cm腹膜外，开放手术证实后，将睾丸固定于阴囊内;文献报道[4]如果术中发现精索血管及输精管盲端即可判断该侧睾丸缺如;(4)本组3例隐匿性疝，同时行高位结扎术，消除了对侧再发疝的因素;(5)小儿阑尾炎[5]的临床症状及体征常不典型，对诊断不十分明确的病例，通过腹腔镜全方位探查，既可明确诊断，又可发现阑尾以外的病变。对腹腔内有渗液和脓液的阑尾炎，因腹腔镜下可方便、轻巧的冲洗腹腔，既避免了因纱布反复接触肠管，引起肠管浆膜充血、损伤而致肠粘连，又防止了术后形成肠间脓肿及盆腔脓肿。此外，由于在体外行阑尾切除术，也减少了因对肠管及腹膜的刺激、损伤出现的肠粘连，从而降低了因腹腔粘连所致的粘连性肠梗阻的发生几率;(6)小儿腹腔及腹膜后间隙容积均小，组织吸收能力强，CO2易吸收入血，所以气腹压力应在7～10mm Hg，气腹时间控制在100～120min。

　　小儿腹腔镜切口微小，多为5mm，手术时间短，出血少，术后康复快，一般术后1d即可出院，如小儿疝、阑尾炎等可日间手术[6]。但小儿外科腹腔镜手术开展尚不够普及，有些手术还在探索阶段，决定使用腹腔镜手术前，要综合考虑术者的镜下操作水平、经验，对疾病的认识程度及对他人经验的掌握程度等，掌握好适应证、禁忌证，切记安全，手术时间不要过长，出现困难要果断中转开放手术。