成人肺下叶结核32例临床分析

　作者：洪海源,尹良女,洪志昌,甄玉瑜　　作者单位：广东省东莞市1.石龙人民医院;2.石龙博爱医院;3.石碣人民医院，广东东莞 523322

　　【关键词】 肺下叶结核,成人,影像学表现

　　近年来国内外肺结核的发病率有上升的趋势，且肺结核的影像学表现越来越不典型[1]，肺下叶结核不是成人的好发部位，肺下叶结核的临床症状及X线、CT等影像学特征与肺上叶结核有较大不同，容易误诊。为了加深对本病的认识，现将七年来被确诊为本病32例，就其临床和X线、CT表现进行分析探讨，以达到早期诊断，早期治疗，减少误诊的目的。

　　临床资料

　　1.临床表现及治疗情况

　　本组32例，其中男24例，女8例，年龄18～30岁27例，占84.3%，急性发病者21例，占65.6%。有临床症状者31例，占96.8%，以咳嗽，咳痰，乏力，发热，胸痛，纳差，消瘦，咯血及血痰为多见。误诊19例占59.3%，其中误诊为肺炎11例，肺脓肿3例，支气管扩张2例，胸膜炎2例，肺良性瘤1例。有结核并发症13例，其中胸膜炎5例，胸内淋巴结核4例，颈淋巴结核3例，肺不张1例。本组中26例查肺结核菌阳性17例，结核菌素试验12例，阳性8例;纤维支气管镜检查13例，病检确诊10例。抗结核化疗32例，渗出性病变者26例，占81.3%，其中治疗3个月有效22例，无变化4例;干酪性病变6例，占18.7%，其中治疗3个月有效1例，无变化4例，恶化1例。

　　2.影像学表现

　　(1)胸片X线分类：①肺炎型，以肺段为主，呈密度轻度增高，边缘不清的较均匀模糊阴影，间有大小不等的片状，斑点状或条索状致密阴影，共10例，占31.2%。②浸润型，呈边缘模糊，界限不清，周边密度较低的片状，云雾状模糊阴影或有斑点条索状阴影及薄壁透明区，共7例，占21.8%。③空洞型，多以厚壁透明区为主，或并有播散病灶，为干酪坏死病变液化排控形成，共6例，占18.7%。④肺脓肿型呈大片状炎变渗出性密度增高，边界模糊密度不大一致的阴影，有明显透明区，部分有液面，共5例，占15.6%。⑤支气管播散型呈肺纹理增多，粗乱，有散在斑点状，小片状致密模糊阴影，共3例，占9.3%。⑥球块型，胸片可见高密度的圆形，类圆形阴影，团块状，边缘清晰，可有卫星病灶或中心性，偏心性液化共1例，占3.1%。

　　(2)CT表现：本组属于渗出性病变者26例，占81.2%。表现为与支气管肺炎相似的片状致密模糊阴影，或为节段性分布的膜玻璃状影，空洞和纤维结节或病灶周边有卫星灶。干酪性病变CT值一般在15～30 Hu单位，成团块密度影，多合并于空洞中，部分形成液化排空。

　　讨 论

　　肺下叶结核好发部位绝大部分在肺下叶背段和后基底段，于该部位发现以炎性渗出病变阴影时，尤其在疑诊炎性改变经消炎治疗无效或有空洞及球块状病变，其周围有播散病灶，或卫星灶时应首先考虑到本病，要细致询问病史，了解患者近期咳嗽，咳痰，咯血，午后潮热，夜间盗汗，消瘦，胃纳减退，软倦等临床表现，注意是否有结核病接触史，细致体格检查，同时要认真分析X线表现，特别对于表现为反复出现呼吸道感染，类似肺炎及反复咯血及血痰的患者要高度警惕本病的可能性。

　　肺下叶结核X线表现多不典型，病变性质及结构较复杂，患者发病时多并存呼吸道混合感染，增加了X线诊断的困难，必须要与临床患者病史、肺部CT检查相结合，进行分析判断，CT可以发现肺门淋巴结结核和隐蔽微小的病灶，减少漏诊。经过临床特点和影像学特征的分析，结合文献[2，3]，我们对本病早期诊断的体会是：①肺下叶发现有空洞伴支气管播撒，应考虑有肺结核的可能;②肺门区或下叶发现球形病灶，则应仔细分析其病变形态结构，测定CT值，并观察有无卫星灶或陈旧性结核灶;③一侧下肺出现片状致密模糊阴影，经用多种抗生素治疗半个月，病灶无吸收，则考虑肺下叶结核的可能;④多有大量结核菌排出，应早期反复多次查找致病菌，痰作细菌培养，疑本病时应常规做OT试验。⑤常规对疑似肺下叶结核进行纤维支气管镜检查，可提高对本病的诊断;⑥肺下叶结核多为混合性形态改变，对于一些临床上难找证据，又高度疑为本病，可试用抗结核药物诊断性治疗。