关于耳屏软骨修补鼓膜大穿孔32例的临床观察

【摘要】  【目的】 探讨耳屏软骨作为移植材料用于鼓膜大穿孔修补术的临床效果，并介绍这一方法的临床手术要点及技巧。

【方法】 对我院2007年4月-2009年4月收治的32例(32耳)鼓膜紧张部大穿孔病例，并根据大穿孔的不同类型，采用自体耳屏软骨作为移植材料完成I型鼓室成型术，所有病例均采用内植法I期完成。

【结果】 手术后并发症为术后3 d出现1例耳屏血肿，4例在术后2 ～ 3周出现鼓膜感染，经及时处理均获得治愈;手术后无术耳听力下降及再穿孔发生，无鼓膜内陷及粘连等并发症。经随访1年以上，鼓膜穿孔32耳均达到完全愈合 ()。【结论】 采用耳屏软骨作移植材料具有取材方便，便于植入，抗感染性强等特点;对于紧张部大穿孔的病例术后临床效果好，值得推广。
【关键词】 鼓膜修补术； 鼓膜穿孔; 耳屏软骨;
　Abstract： 【ob[x]jective】 To summarize the experience and explore the clinical application of myringoplasty with autogenous tragic cartilage in large tympanic perforation. 【Methods】 In this study， we retrospectively analyzed 32 cases (32 ears) of myringoplasty in large perforation with autogenous tragic cartilage performed between April 2007 and April 2009. 【Result】 All patients were followed up more than 1 year. The global closing rate was ， nearly no complications but 1 case of tragic hematoma and 4 cases of infection of tympanic membrane were happened， which were all cured after opportune treatment. 【Conclusion】 Myringoplasty with tragus cartilage is a easy-performed and useful technique for tympanic membrane perforations. With optimal choice at indication and correct treatment to complication， we got higher rate of graft success in large perforation.
　　鼓膜穿孔可引起患耳听力下降， 特别是鼓膜的大穿孔更增加了中耳感染和后天继发性胆脂瘤型中耳炎的风险。 目前在鼓膜穿孔的修补材料选择上采用自体、异体筋膜组织、脂肪组织、静脉壁、鼻中隔软骨、耳屏软骨组织等均有报道[1-4]，但是由于受移植材料的选择及手术方式等因素的影响，对于鼓膜大穿孔的治疗效果在临床报道上差异较大。近2年来我科对鼓膜大穿孔患者采用自体耳屏软骨鼓膜修补术， 均取得良好的临床治疗效果， 现将临床治疗效果及治疗体会报道如下，与同行交流。
　　1　材料与方法
　　1.1　临床资料
　　患者选自2007年 4月至2009 年 4 月在中山大学附属第三医院就诊的病例，共32例(32耳)，其中，男20例，女 12例; 年龄 17 ～ 65 岁， 年龄平均 42(S = 14)岁，全部为住院手术治疗病例。所有病例均为表现为鼓膜紧张部大穿孔，穿孔的原因有外伤4 例，慢性化脓性中耳炎25例，以及鼓膜修补术后失败 3例。
　　1.2 选择标准
　　①所有病例均为鼓膜紧张部大穿孔， 所有穿孔直径均 > 5 mm，其中鼓膜有残缘26例，有完整纤维鼓环或鼓环残留4例，纤维鼓环完全缺失2例。鼓室黏膜均正常，无肉芽及鳞状上皮化生; ②慢性中耳炎患者干耳至少 1个月; ③纯音测听语言频率气导听阈为 30 ～ 50 dB HL，骨、气导差距平均为 30 dB;④影像学检查显示乳突及上鼓室内无病变。
　　1.3 手术方法
　　1.3.1 麻醉方法及耳屏软骨制取
　　20例患者采用静脉吸入复合麻醉，12例患者采用局部浸润麻醉，消毒术区及外耳道后，在耳屏周浸润注射10 g/L盐酸利多卡因(含少量1 g/L肾上腺素溶液)，以耳屏缘内侧作弧形切口(图1)，分离软骨，取出耳屏软骨及一侧软骨膜，置于生理盐水中备用。
　　1.3.2 手术方法
　　常规盐酸利多卡因(含少量1 g/L肾上腺素溶液)行耳周局部阻滞麻醉。切口选择：根据能否在显微镜下良好地暴露鼓膜穿孔缘而确定是行耳后切口或耳内切口，对于外耳道宽大者可采用耳道内切口。首先用细针去除穿孔缘上皮圈，再分离耳道皮瓣制作移植床，在鼓室内放置少量含有3 g/L氧氟沙星溶液的明胶海绵后，内植法放入耳屏软骨。回复皮瓣，外周皮瓣压于耳屏软骨膜面上，外耳道明胶海绵及碘仿纱条填塞，外耳加压包扎。术后常规抗感染及对症治疗。术后2 d解除包扎，术后7 d拆线。
　　1.3.3 术后随访
　　出院第1周(术后2周)取出外耳道碘仿填塞纱条，出院个月每周随访1次，共4次后，间断随访1 ～ 2年。术后6个月 ～ 1年建议其复测纯音测听及声导抗检查。
　　2 结 果
　　术后无耳鸣加重，无眩晕，无面瘫、无气导听力下降等并发症。全部患者术后经 1 ～ 2年随访， 随访中无鼓膜内陷、粘连及前下角变钝的情况;1例术后第3天出现耳屏血肿，经拆除耳屏缝线予以引流，局部加压换药处理后3 d血肿治愈。4例在术后2 ～ 3周出现耳道积脓，鼓膜移植区感染，加强局部抗感染后鼓膜炎症获得治愈; 术后 6个月复查纯音测听， 所有患者言语频率气导听力提高均 > 10 dB HL。其中骨气导差减少 > 10 dB 18耳，15 ～ 30 dB 8耳， > 30 dB 6耳。术后1年部分患者行声阻抗检查，3例中耳呈As型鼓室图表现，其余结果显示鼓室压力正常，鼓膜和听骨链活动良好。患者术耳耳屏外观良好，无明显瘢痕形成及明显的形态改变(图2)。
　　3 讨 论
　　3.1 不同移植材料的应用现状及耳屏软骨的特点
　　鼓膜穿孔的类型、移植材料的选择及手术技巧是影响鼓膜修补术治疗效果的主要因素。在移植材料的选择方面，脂肪组织可用于鼓膜紧张部中小穿孔的修补手术，在我们以往的临床研究中已经证实[3];而异体筋膜组织、自体/异体鼻中隔软骨及静脉壁组织因涉及医学伦理问题及取材难度等因素影响目前已少为采用;而组织工程学材料受其制作成本、研发进程等因素目前难以广泛开展;自体筋膜组织及单纯耳屏软骨膜是目前常用的移植材料，其在鼓膜边缘型及中央型中、小穿孔的治疗中获得了稳定的治疗效果，但该类移植物由于存在术后萎缩形成裂隙、抗负压能力差易塌陷及粘连，抗感染能力较差，以及对手术操作技巧要求较高等原因，使其在鼓膜大穿孔修补术的临床治疗效果差异较大[1，2-4]。
　　近年来，国内外采用耳屏软骨作为自体移植材料进行鼓膜修补均有报道[5-9]， 耳屏软骨作为移植材料有其优点：①取材方便，可在同一术野同期内完成取材;②耳屏软骨性质柔韧，易于放置;③术后位置稳固，并可对抗中耳腔内正负压变化不易脱出或塌陷;④属于中胚层组织，无形成胆脂瘤之虞;⑤提供稳定的上皮细胞爬行的支撑平台;⑥术后远期观察鼓膜愈合效果良好，修复的鼓膜接近正常鼓膜形态。
　　3.2 耳屏软骨的制取及手术要点
　　在耳屏软骨获取及处理时应注意以下几点因素。①耳屏的切口：在耳屏缘略靠内做切口，可避免耳屏处遗留明显的瘢痕;②取保留一侧的软骨膜的耳屏软骨：我们在临床中发现同时保留一侧软骨膜可基本保证耳屏软骨在无创下取出，因为如单纯获取耳屏软骨，易导致软骨破碎;③原位保留新月形的耳屏软骨游离缘部分，可保持术后良好的耳屏形态;④软骨的加工：跟据鼓膜穿孔的大小制作适合的移植物，加工时切除耳屏软骨外圈1 ～ 2 mm左右，形成软骨膜略大于软骨的形态;⑤根据锤骨柄暴露的长度，在耳屏软骨相对应的位置，作以保留软骨膜的软骨部分楔形切除，用于锤骨柄嵌此处。
鼓膜修补中移植床的有效建立是保证鼓膜良好愈合的关键。在本研究中，部分病例纤维鼓环结构完整或少量残留，甚至部分病例出现鼓环完全缺失，因此对于不同的穿孔情况应视纤维鼓环的残留情况来决定移植床如何有效的建立。
　　(1)纤维鼓环完整或部分鼓环残缺的大穿孔。如鼓环完整，特别是无鼓膜残缘的穿孔，需将鼓环从鼓沟中完整剥离出来后，于中耳腔内放置耳屏软骨(软骨膜面向上)，并保证锤骨柄位于耳屏软骨膜下的软骨楔形切口内，在确定移植材料放置稳固后，将纤维鼓环耳道皮瓣压于耳屏软骨膜上，完成内植。如部分鼓环结构残缺，常发生于近咽鼓管鼓室口附近，即前下象限处，考虑与该处血供较差及易发生感染有关。首先尽可能分离出残留的鼓环结构;在鼓环缺失处可利用该处的外耳道皮瓣，将其翻起制作移植床。
　　(2)对于纤维鼓环完全缺失的穿孔。针对这一类型的穿孔处理，应注意避免鼓膜修补术后因鼓膜过度外移愈合造成前下角变钝愈合，进而影响鼓膜有效传音。因此，在分离外耳道皮瓣制作移植床后，可在纤维鼓沟外0.2 cm处制作人工鼓沟，软骨膜面向上，将耳屏软骨外缘嵌顿于人工鼓沟中，外侧面的软骨膜则铺于外耳道皮瓣下，并用明胶海绵压紧外耳道皮瓣。
　　本报告中所有病例均为I期愈合()，在1 ～ 2年的随访中，无再穿孔发生。术后有4例患者出现以鼓膜感染为主的中耳感染，通过积极抗感染治疗后，鼓膜愈合未受影响。本研究还出现1例3 d后耳屏血肿，我们及时拆除耳屏缝线予以引流，再次加压包扎3 d后良好愈合。对术后耳屏血肿，如不及时处理易导致耳廓软骨炎、耳廓畸形等棘手的问题，发生这一并发症考虑与术后包扎时未对耳屏处着重加压，及患者术后过度张口运动有关。
　　3.3 结 论
　　总之，本报道中对于单纯鼓膜大穿孔，合理的采用耳屏软骨作移植材料进行了Ⅰ型鼓室成型术，并可以获得良好的术后效果。因此，基于耳屏软骨的取材方便、便于塑型及抗感染性强等优点，采用这一移植材料值得推广应用。
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