肝癌自发性破裂出血的诊治体会

作者：陈清锋,罗小敏　　作者单位：浙江奉化市人民医院 外二科，浙江 宁波

　　【关键词】 原发性肝癌;破裂出血;手术治疗

　　肝癌自发性破裂出血是原发性肝癌的严重并发症之一，其发生率为12%～14%[1]。由于起病急骤，易引起出血性休克，可在短期内导致患者死亡[2]。但如能及时诊断，采取积极外科治疗，可以明显改善预后，现将2004年6月～2008年12月间我院15例原发性肝癌破裂出血的诊治体会报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　15例原发性肝癌破裂出血患者，男12例，女3例，年龄36～62岁。以往有明确肝炎、肝硬化病史者11例。所有患者均急诊入院，2例表现为右上腹隐痛不适，10例为突发右上腹剧烈腹痛，3例为突发上腹部剧烈疼痛。13例有腹膜刺激征，其中12例表现为不能平卧。腹穿抽出不凝血13例，8例伴明显休克征象。15例全部行急诊B超，12例发现肝占位。13例行急诊CT 均明确肝脏占位。HBsAg(+)13例，AFP>500 μg/L 10例。肝功能Child A级9例，B级6例。

　　1.2 治疗方法

　　本组15例初全部采取输血、补液、抗休克、止血等积极对症支持治疗，其中2例病情较轻和1例全身状态和肝功差未手术的患者行保守治疗;3例通过介入法行选择性肝动脉栓塞(HAE)。9例手术治疗的患者中，行肝叶切除6例，出血病灶单纯缝合止血2例，1例行肝动脉结扎+纱布条压迫止血。所有手术患者术后均给予吸氧、营养支持、应用止血药物、抗感染、保肝以及针对其他并存病治疗等措施。

　　1.3 结果

　　2例病情较轻的患者通过保守治疗病情好转出院，1例全身状态和肝功差未手术的患者保守治疗无效，死于失血性休克。3例选择性肝动脉栓塞的患者，2例于术后死于肝肾功能衰竭，1例出血得以控制。9例手术治疗的患者中，1例死于术后肝肾功能衰竭;1例术后发生右胸腔积液、大量腹腔积液，经行胸腔闭式引流，保肝、利尿治疗恢复;其他7例手术患者均康复。

　　2 讨论

　　2.1 肝癌自发性破裂的发病机制

　　肝癌自发性破裂可能与下列因素有关[3-4]：①肝癌大多血供丰富，肿瘤血管生成过程中存在缺陷易破裂出血。新生的肿瘤血管有如下特点：缺少平滑肌细胞和神经末梢;内皮细胞基底膜不完整导致血管壁不成熟，外周间隙增大，通透性增强;血管数量明显增多;血管变形增粗，不规则分支，异常的血管网结构。肿瘤血管的这些结构很难适应外界环境的变化，极易破裂出血。②癌肿生长迅速，因供血不足而发生缺血、坏死、脱落，中心液化而肿瘤外包膜不能相应扩大，张力剧增后致破裂出血。③肿瘤的过度生长导致血供不足，肿瘤组织坏死破溃或液化后合并感染引发破裂。④患者体内巨噬细胞吞噬功能受损，导致体内抗原抗体复合物的聚积并沉积在血管壁上，沉积处存在血管壁受损现象，致使小动脉脆弱，在受力情况下极易破裂出血。⑤癌肿直接侵蚀血管。⑥癌肿位置表浅，其包膜脆而薄，当受外力冲击时极易破裂出血，有时甚至查体的触诊也可造成其破裂出血。⑦肝功能差致凝血机制障碍。⑧引起急性腹内压增高的因素(如咳嗽、呕吐甚至用力大便等)均可诱发癌肿破裂出血。总之，导致肝癌破裂的原因较多，既有单一因素，又可能是多种因素共同作用的结果。

　　2.2 诊断

　　肝癌患者突然出现剧烈腹痛、腹胀、出冷汗，脸色苍白，查体脉搏细数、腹部压痛、反跳痛和肌紧张，甚至出现血压下降、腹部膨胀、有移动性浊音等休克征象，经追询病史，一般不难作出诊断。腹腔穿刺、B超、CT、MRI及血管造影等有助于明确诊断，其中B超和CT不仅可明确诊断，而且可提示病灶位置，对治疗方式的选择有重要作用。在临床工作中诊断性腹腔穿刺不失为一种快速、简单的确诊手段。有报道CT联合凝血指标对肝细胞肝癌自发性破裂有一定的预测价值[5]。

　　2.3 治疗方法选择

　　肝癌自发性破裂出血的治疗，可考虑非手术治疗、手术止血和切除癌肿以及肝动脉栓塞等。手术是可靠有效的止血措施，有肝动脉结扎术、缝合修补术、肝切除术或压迫填塞等多种方法可供选择。临床实践证明，肝癌破裂并不是急症手术切除的禁忌证。肝癌破裂也并不一定是其晚期表现[6]，因为肝癌表面可布满大量扩张、扭曲、充血的血管，都有可能引起肿瘤表面血管的破裂出血;再者肿瘤生长较快时，也可导致癌组织坏死、液化而发生破裂。虽然肝癌破裂因并发出血性休克后带来一些不利影响，使患者的病情更加复杂化，但若能及时控制休克和出血，患者就有可能恢复或接近于出血前的情况，因而有可能得到与未发生破裂的肝癌患者同样的治疗效果。病灶切除是治疗肝癌破裂出血的好方法，当有可能时应争取施行。尤其是对既往“体健”或症状不明显者，更应采取积极态度。

　　【参考文献】

　　[1] 吕新生，何跃明，刘志苏，等. 肝切除治疗原发性肝癌自发性破裂[J]. 中华肝胆外科杂志，2004，10(10)：668-669.

　　[2] 吴孟超. 肝脏外科学[M]. 2版，上海：上海科学技术文献出版社，2000：329.

　　[3] Recordare A， Bonariol L， Caratozzolo E， et al. Management of spontaneous bleeding due to hepatocellular carcinoma[J]. Minerva Chir，2002，57(3)：347-356.

　　[4] Liu CL， Fan ST， Lo CM， et al. Management of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma： single-center experience [J]. J Clin Oncol，2001，19(17)：3725-3732.

　　[5] 段云飞，秦锡虎，朱峰. 肝细胞肝癌自发性破裂的预测分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2008，20(4)：277-278.

　　[6] Vergara V， Muratore A， Bouzari H， et al. Spontaneous rupture of hepatocelluar carcinoma： surgical resection and long-term survival[J]. Eur J Surg Oncol，2000，26(8)：770-772.