新生儿呼吸机相关性肺炎的危险因素及预防进展

 
　  　作者：周　娟，朱丽贞 作者单位：620072，四川省医学科学院?四川省人民医院。

　　【摘要】 阐述新生儿呼吸机相关性肺炎(VAP)的发病率、诊断标准及VAP的病理学基础，综述新生儿VAP的危险因素及预防进展。

　　【关键词】 新生儿;呼吸机相关性肺炎;危险因素;预防

　　机械通气(mechanical ventilation，MV)是治疗新生儿呼吸衰竭的主要措施，随着呼吸机在新生儿重症监护病房(NICU)的普及，早产儿、极低出生体重儿的抢救成功率明显提高，但其并发症——呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)也成为医院主要的获得性感染，是MV失败的主要原因之一[1]，也是呼吸衰竭患儿发生医院感染、病死率增高、撤机时间延长和治疗费用增加的重要原因[2]。控制VAP的发生，具有极为重要的意义。所以，使用适当的措施处理及预防VAP是当今重症监护病房(ICU)临床上一个重要的课题。现综述新生儿VAP的危险因素及预防如下。

　　1　新生儿VAP的发病率

　　新生儿VAP发病率各家报道不一致，主要是由于标本采集时间不一致以及目前VAP尚无统一诊断标准。有国外文献报道，VAP的发生率为12.2%，病死率29.3%[3];有报道，接受呼吸机给氧的病人出现VAP的发病率是22.8%[4];国内报道其发生率多在40%，病死率高达50%～60%[5];国内报道，新生儿VAP的发病率为58.82%，病死率为25.0%[6]。

　　2　新生儿VAP的诊断标准

　　新生儿VAP诊断标准是有争议性的，故没有金标准。曹毅民等[7]在2002年曾提出新生儿VAP诊断标准，接受MV治疗48 h以后符合下列条件：①胸部X线片出现新的或进行性的肺浸润影;②发热;③外周血白细胞增多;④气管支气管内出现脓性分泌物，除以上4项外还结合病原学检查及气道分泌物培养结果。Elward[8]2003年提出新生儿 VAP诊断标准，他认为MV治疗48 h后符合以下条件：①胸部X线片显示新的或进行性肺浸润;②发热;③外周血白细胞计数>20.0×109/L或C反应蛋白 (CRP)>8 mg/L;④气道分泌物细菌培养阳性。其中胸部X线片改变为诊断必要条件，加上其他3项中符合2项即可诊断。

　　2007年朱远鹏等[9]则认为，外周血白细胞受采血部位、婴儿是否啼哭干扰，计数波动范围大，与VAP发生无统计学意义，而肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影、气管支气管内出现脓痰、肺部湿啰音是新生儿VAP常见的临床表现，分别占100.0%、88.7%、77.7%。

　　3　VAP的病理学基础

　　3.1　VAP途径

　　Livingston[10]认为，发生VAP的原因主要可经2个途径：细菌定植及误吸。

　　3.2　VAP常见病原菌来源

　　常明等[11]认为VAP病原菌来源主要有：①口咽部条件致病菌移位定植于下呼吸道;②胃肠道的寄生菌通过胃管或胃液反流入气道;③呼吸机管道系统的细菌污染;④交叉感染等。其病原菌通常为细菌所致的、进展性的医院感染，以来源于宿主的内源菌群为主。Kollef[12]将VAP分为早期VAP及后期VAP，认为早期VAP出现于插管后48 h～96 h内，通常与抗生素敏感的微生物有关，后期VAP出现于插管后96 h后，并与抗生素耐药的微生物有关。李秋平等[13]研究发现，正常人的咽部主要是革兰阳性球菌寄生，而住院患儿口咽部往往可转化为革兰阴性杆菌为主，原发病越严重，革兰阴性杆菌寄生率越高。游楚明等[14]对VAP患儿气管内分泌物培养结果显示以革兰阴性杆菌为主(87.9%)。常明等[15]的研究进一步支持了这一数据，VAP患儿革兰阴性菌占85.4%，前2位是肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌，肺炎克雷伯菌占致病菌首位(45.8%)，其中超广谱β内酰胺酶(ESBLs)阳性菌占77.3%。

　　4　新生儿VAP相关因素

　　4.1　插管时间

　　Minei等[16]认为，MV持续时间是VAP发生危险因素，每使用 MV 1 d，可以增加1%～3%VAP发生。常明等[15]从统计学单因素及多因素分析支持这一观点，MV持续时间与 VAP发生呈正相关。Cordero等[17]报道，新生儿 MV 3 d后易出现肺部感染，可能与MV时细菌易在气管导管(ETT)表面形成生物膜，细菌生物膜(BBF)可以使细菌逃避宿主的免疫应答和抗生素杀伤，使感染迁延有关。Zur等[18]在对9例插管13 h至8 d的新生儿ETT进行电镜观察和末端培养，发现了ETT表面存在细菌定植、细菌潜伏和(或)BBF形成。Fadeeva等[19]认为，时间与损伤有关，MV的时间越长，对气管、肺的损伤越严重，发生VAP的几率越大，MV 3 d以上，VAP发生率为10%～65%。

　　4.2　插管次数

　　Bercault等[20]认为，再插管是VAP发生的危险因素。常明等[15]发现，插管次数超过2次以上全部发生VAP。

　　4.3　胎龄、出生体质量、蛋白水平

　　国内外文献对胎龄、出生体质量与VAP发生的相关性报道不一。游楚明等[14]认为，VAP的发病与胎龄、出生体质量密切相关，胎龄越小及出生体质量越低，发病率越高;其中早产、低出生体重儿常合并新生儿肺透明膜病等肺部疾病致肺顺应性降低，更提高VAP的发生率。李秋平等[13]的研究支持胎龄与VAP相关，指出肺表面活性物质(PS)相关蛋白A(SPA)及PS相关蛋白D(SPD)对肺部的防御功能有重要作用，当小鼠缺乏 SPA与SPD时对病原体的易感性显著增加。

　　随着PS的应用成熟，早产儿使用MV频率及MV持续时间降低。常明等[15]认为，单因素分析出生体质量、血浆总蛋白与白蛋白水平在 VAP发生中差异有统计学意义，而与胎龄则无统计学意义;多因素分析只有血浆白蛋白水平与 VAP发生呈负相关，表明血浆白蛋白水平为VAP保护性因素。认为早产儿(早产儿又与低出生体质量密切相关)中原发疾病大都为肺透明膜病，一旦应用了PS，相应缩短了早产儿 MV持续时间，减少了VAP发生，由此排除了胎龄、出生体质量与VAP发生的相关性。

　　4.4　医源性因素

　　医务人员的手是传播 VAP 病原菌的重要途径。何少茹[21]研究表明，仅洗手一项措施就可以使医院感染发生率下降 50%。张庆春[22]研究显示，新生儿重症监护病房(NICU)建立前后VAP的发生率，分别为49.21%和18.60%，说明严格的NICU病房管理，能减少因环境消毒不严造成的交叉污染，能降低医院感染率和VAP发生率。

　　5　新生儿VAP的预防

　　一般认为新生儿VAP的预防干预应于插管前开始施行，一直到拔管时为止[12]。

　　5.1　勤洗手和消毒，切断外源性传播途径

　　手部清洁、消毒是预防医院感染简单、有效的方法[27]。NICU 的工作人员无论是否戴手套，在接触患儿和操作前后均应严格洗手，而且处置同一患儿的不同部位、不同护理内容之间也应洗手;出入NICU需洗手;经呼吸道吸痰时，应洗手、戴手套，经气管内置管吸痰需戴无菌手套。保持室内良好通风，有条件者可过滤 NICU 的空气，建立不同级别层流病室。对特殊感染及耐药菌株感染的患儿应隔离。

　　5.2　胃肠道细菌移位的预防

　　5.2.1　体位护理

　　MV病人仰卧位也是获得性 VAP的一个危险因素，半卧位虽不能完全避免胃食管反流，但能避免误吸至肺。黄蝶卿[23]将早产儿上身抬高30°～40°，成年病人直起45°(半卧位)可预防VAP 的发生。张庆玲等[24]的前瞻性随机试验表明，处于仰卧位病人比半卧位病人VAP的发生率要高(23%比5%)。

　　5.2.2　胃黏膜保护剂的应用

　　有报道认为，胃液pH值和胃内细菌有着直接的关系[21]：pH值<2时，65%的病人胃内保持无菌状态;pH值>4时，则至少有60 %的病人胃内有革兰阴性杆菌存在。多种因素可使MV病人的胃液pH值升高，胃内定植菌和VAP发生的危险性亦相应增加。黄蝶卿等[25]认为，可使用胃黏膜保护剂硫糖铝，以减少胃内定植菌群和VAP的发生。

　　5.2.3　口腔护理

　　目前一致主张根据口腔pH值选用口腔护理液，以减少口腔细菌的定植[26]。中性时用生理盐水或1%～3%过氧化氢;pH值>7时选用2%～3%硼酸溶液;pH值<7时采用2%碳酸氢钠溶液。同时根据需要使用抗生素进行口腔护理，如甲硝唑、两性霉素B等。但是为防止口腔内耐药菌株的产生，并不主张口腔护理常规使用抗生素。

　　5.2.4　胃肠引流

　　刘光辉等[27]认为，留置胃管作持续负压吸引，可有效减少消化道病原体反流吸入下呼吸道。

　　5.2.5　鼻饲护理

　　长期平卧位是引起误吸的危险因素[28]，所以对病人进行鼻饲时，采取半卧位，抬高床头柜30°～50°。鼻饲液浓度从低至高，速度由慢至快，温度以40 ℃～41 ℃为宜，每次鼻饲量不可过多，并在鼻饲后30 min内仍保持半卧位，不进行叩背、吸痰等操作，鼻饲后将胃管抬高2 min～3 min。过量的鼻胃管喂饲也会令胃内容量增大，会导致误吸的风险增大[29]。鼻饲的方法有灌注、泵注和滴注，有报道显示，泵注较其他两种方法可以显著降低食物反流率以及VAP的发生率[30]。

　　5.3　呼吸机环路的护理

　　5.3.1　气管导管

　　没有研究显示气管插管的放置天数和VAP的产生是否有直接关联性，所以没有明确规定更换气管插管的天数。

　　5.3.2　呼吸机管道

　　呼吸环路是细菌定植的重要部位，通过连续同步多部位细菌培养及分型证实，环路的污染源来自机械通气患儿呼吸道定植菌的逆行扩散。应定期更换呼吸机管道，但过度频繁地更换也可增加VAP的发生。陈爱君[31]研究发现，呼吸机管道更换周期为7 d的机械通气病人与更换周期为1 d和/或2d的机械通气病人相比较，VAP 发生率明显降低。这与Cordero等[17]认为应以7 d更换1次为宜相符。而王晓萍[32]对呼吸机管道不同部位进行每天微生物监测，发现使用5 d更换细菌阳性率明显高于3 d、4 d更换，所以认为呼吸机管路合理的更换时间为连续使用第5天更换为宜。

　　5.4　正确吸痰护理

　　过度频繁地吸引可刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加，从而增加VAP发生，故不提倡定时吸痰。时亚平[33]认为，当患儿胸部有痰鸣音、烦躁、呼吸困难、呼吸机气道峰压升高或氧分压及氧饱和度降低或不稳定时才吸痰;吸痰时严格执行无菌操作，遵循先气道后口腔的原则;在行气管插管内吸引时，应先将导管浅部痰液吸尽，再吸深部痰液，吸痰管插入应轻柔，插入深度为气管插管插入长度加插管的接头长度，不可深插吸痰管吸引;体位引流，如侧卧位或头低脚高位等可帮助痰液排出，同时增加肺泡通气量及避免肺不张;可用蒸汽湿化痰液，避免气管内滴入湿化液。减少镇静剂及麻醉剂的使用，促进咳嗽反射及痰液排出。

　　5.5　营养支持

　　Takala等[34]报道，给呼吸功能受损的病人提供营养支持，可使每分通气量和呼吸肌做功显著增强，从而有利于MV时间的缩短并顺利撤机。杨庆南等[35]进一步的对照研究显示，无静脉营养支持组呼吸机撤机失败率较静脉营养支持组高，所以营养支持特别是及时应用静脉营养支持，对MV的患儿非常重要。

　　5.6　集束化预防新生儿VAP

　　有研究显示，施行呼吸机集束干预策略(ventilator bundle)能降低VAP发生率的45%[36]。呼吸机集束干预策略是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，以预防VAP。在临床工作中一定要对所选择的病人持续地执行集束干预策略里面的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一项或两项措施来执行，才能真正施行集束干预，否则违背了集束干预策略的精神，所执行的措施也不会产生明显的成效。有专家指出，这些循证指南若同时间施行较单独地执行有着更好的效果[37]。

　　根据医疗改进中心(Institute for Healthcare Improvement)的建议，呼吸机集束干预策略主要包括4项措施，即抬高床头、镇静休假、消化道溃疡的预防、深静脉栓塞的预防[38]。世界各医疗机构的ICU都准备开始或正在执行呼吸机集束干预治疗和护理措施，用来预防VAP[39]。因此，利用循证的手段制订有效的新生儿VAP的集束干预策略方案或指南，并科学运用于临床，是未来预防新生儿VAP的一个趋势。