桥接固定治疗跖跗关节损伤

　　拓附关节损伤受伤机制广泛，可以分为低能量损伤和高能量损伤。低能量损伤主要是韧带损伤，可以伴有撕脱骨折，多为运动伤或扭伤高能量损伤为涉及拓跄关节的粉碎骨折，并造成柱的短缩，多为交通伤或高处坠落伤。以往对于低能量导致的断附关节损伤患者除使用Lisf}rano螺钉固定外，如果存在内侧柱或中间柱不稳定，多使用螺钉贯穿i}跄关节固定，这会造成}蹄关节软骨的继发损伤，从而可能加重创伤性关节炎症状。而对于高能量损伤患者，由于拓附关节已经粉碎，造成柱的短缩，此时重点不是关节软骨的保护，而是柱长度的解剖复位，往往需要桥接固定这都需要使用桥接钢板或外固定支架固定随着内固定技术的不断发展，尤其是近年来足躁外利一内固定的不断发展，我们有更多的固定方式可供选择，应根据患者损伤的具体情况，个体化选择固定方式。本研究通过使用桥接钢板或外固定支架治疗，阐述不同损伤机制的踌附关节治疗上的选择、特点和临床经验。我们对2008年8月至2011年2月采用桥接钢板或外固定支架治疗的26例拓附关节损伤患者的病例资料进行回l哑胜研究，报告如下。 　　
　　资料与方法 　　
　　一、一般资料 　　
　　本组26例，男19例，女7例;年龄19~56岁，平均34岁;致伤原因:扭伤2例，摔伤2例，压砸伤3例，交通伤16例，高处坠落伤3例;开放性损伤3例，闭合性损伤23例。损伤按照M}}erson三柱损伤分型:单柱损伤2例，两柱损伤8例，三柱损伤16例。临床表现为中足的肿胀、畸形、疼痛及活动受限，部分患者可见足底皮肤疥斑。诊断主要通过常规患侧X线片(足正位、斜位及侧位片)或与健侧X线片对比，对于高能量损伤患者行CT平扫和三维重建二、手术方法闭合性损伤患者术前均予药物消肿，抬高患胶.待软组织条件改善后行切开复位桥接钢板或外固定支架固定术闭合性损伤患者平均于伤后8.2d行切开复位内固定开放性损伤患者急诊行清创，切开复位螺钉或克氏针固定，合并使用桥接外固定支架固定术，视软组织条件关闭伤口或二期行皮瓣手术。3例开放性损伤患者2例急诊一期关闭伤口，1例二期行皮瓣手术关闭伤口。本组患者采用桥接钢板固定10例，外固定支架固定16例。 　　
　　手术多采用连续硬膜外麻醉，对于低能量损伤患者，在第1,2坏骨间做背侧切口，保护足背动脉和伸肌健，使用s}prhes公司2.7mrr，或2.4mm系统(部分是Smith&Nephew公司2.7mr。系列)微型+T型或“L”型钢板，放置于内侧柱背内侧或背侧，使“T”或“L"异型部分位于内侧楔骨，以利于内侧楔骨可以使用2枚或2枚以上螺钉固定钢板两端各使用2枚螺钉固定第1$}骨基底和内侧楔骨，如果存在楔骨间不稳定，可以使螺钉贯穿内侧楔骨至中间或外侧楔骨固定。显露Lisfranc韧带断裂区域，清理瘫痕和断裂韧带组织，直视下复位，在内侧楔骨的i}}l内侧和第2if}l骨基底放置点式复位钳加压复位并维持，透视下确认复位满意后，使用螺钉经过钢板或钢板外单独用螺钉(Smith&Nephew公司2.7mm系列普通螺钉长可达55mm,锁定螺钉长达40mm〔可以经钢板置放f,isfranc螺钉。而Synthes公司普通螺钉长24mm,而锁定螺钉长为50mm如果使用黔nthe、公司产品置放Lisfranc螺钉，我们多使用4.0mm或3.0mm系统空心钉，不能经钢板置放)，由内侧楔骨至第2irk骨基底固定(Lisfranc螺钉)对于高能量损伤患者，踢跄关节严重粉碎或关节严重不稳患者，由于关节软骨损伤已严重，重点应维持柱的解音」复位，而不是保护关节软骨，复位原则应该遵从由近及远(足舟骨、内侧楔骨、第1>'}骨基底)、由内向外(内侧柱到外侧柱)的原则分别于第1,2路骨之间和第4,5>'}骨之间在足背做纵行切I-1，注意皮瓣宽度，牵开伸肌健，暴露骨折断端，清除嵌人的软组织和碎裂的小骨片，逐一复位，内侧柱和中间柱选用桥接钢板或外固定支架固定，具体视损伤受累区域和皮肤软组织情况而定，恢复柱的解剖复位，坚强内固定，外侧柱往往随着内侧柱复位而白行复位，如果自行复位，闭合行外侧柱克氏针弹性固定如果闭合复位不成功，做第4,5W胃·背侧切口行切开复位内固定。 二、术后处理术后患足加压包扎，抬高患肢，局部冰敷以减轻肿胀。患肢制动，避免负重2个月，尽早开始功能锻炼对于低能量损伤患者，使用桥接钢板固定，可以在2个月后配戴支具逐步负重。而对于高能量损伤常规行贯穿踌跄关节固定的患者需要在3个月后方能逐步负重外侧柱克氏针于术后6一8周取出，外固定支架一般于术后3个月取出，内侧柱桥接钢板常规术后4}6个月取出，需要复查影像学证实骨折愈合四、随访及疗效观察定期门诊随访，复查X线片评估复位和固定效果，确定有无发生再移位和内固定失效，观察有性关节炎发生，根据美国足躁外科协会(AmericanOrthopedicFootandAnkleSociety,AOFAS)中足评分对患足功能恢复情况进行评估。 　　
　　

　　五、统计学处理
　　应用s}ss18.o统计学软件，计l改资料采用x1、表示，患者术后氏18个月AOFAS评分比较采用配对t检验，P<0.05认为差异有统I学意义。 　　
　　结果
　　所有患者术后获18一49个月(平均27个月)随访、闭合性损伤患者切口均一期愈合，未发生感染，未发现钢板、螺钉松动、脱出、断裂及异物反应等与内置物相关的并发症开放性损伤患者伤口愈合良好，未见感染征象。12例患者继发创伤性关节炎，其中2例因疼痛明显、行走受限二期行关节融合术。3例患者由于未能及时复查导致内侧柱桥接钢板没能在术后6个月内取出，其中1例患者术后3个月已负重活动并参加体育锻炼，术后1.5年取出内固定。所有患者术后6个月AOF_4S中足评分为(59.6士15.4)分(3585分)，18个月AOFAS中足评分为(76.8士11.5)分X56一98分)，差异有统计学意义(t=12.620,P=0.000)。典型病例图片见图1,20讨论拓跄关节由5根拓骨的基底、3块楔骨及1块骸骨组成，功能上分为3个柱:内侧柱、中间柱和外侧柱，它们各有独立的关节囊。环附关节的3个柱活动度不同，因此损伤后手术固定的方法也不同。内侧柱和中间柱活动度轻微，而外侧柱活动度较大，手术治疗}i跄关节损伤时，内侧柱和中间柱常做坚强固定，而外侧柱需做弹性固定以利于早期活动。因此内侧柱可以使用钢板进行坚强固定。钢板固定内侧柱时，钢板置于内侧柱内侧，有利于在钢板上置放Lisfranc螺钉，适合内侧楔骨粉碎患者，但是钢板刺激症状会较重。钢板置于内侧柱背侧有利于纠正拓附关节背侧成角畸形，但对于胫前肌附着点有影响，造成一定程度的胫前肌止点剥离。钢板置于内侧柱背内侧既有利于减少肌腿附着点干扰，同时可以置放Lisfranc螺钉L3-51二我们使用内侧柱钢板时应该根据骨折脱位的方向放置，由于拓跄关节脱位多是背侧脱位，所以钢板多放在背侧。我们多置于背内侧，尽量使用薄的微型钢板，如2.7mm或2.4mm系统钢板，根据内固定种类不同(不同公司可选螺钉长度不同)在钢板外或钢板上附加Lisfranc螺钉。对于中间柱固定，钢板只能置于背侧。
　　有研究发现，从生物力学上讲，对于$}跄关节损伤，固定第1,2$}>}关节时，使用背侧2.7mm系统5孔微型钢板和使用3.5mm皮钉贯穿踢跄关节固定，力学强度无差异踢跄关节损伤的病情复杂多样、轻重程度各异。低能量的踢跄关节损伤，多为运动伤或扭伤，主要影响韧带结构，可能伴有斑点征或撕脱骨折，主要采用Nunley和Vertull。分型r}}，其巾3期是指移位>5mm,蹋侧关节囊断裂，足弓塌陷，此类型脱位更加明显，可进一步使用MI5-erson分型系统分类。由于此类型Lisfranc韧带、坏侧和背侧关节囊均断裂，足弓塌陷，踌跄关节存在多个方向不稳定我们认为，此类型损伤已不能简单的认为是低能量损伤，其预后也与低能量损伤不同。对于高能量损伤，目前主要使用Mverson分型，此分型也是目前应用广泛的分型系统。这个分型包括了柱的损伤概念，将舟楔关节和楔骨间关节及骸骨损伤均包括在内。以往合并>}跄关节复合体损伤一般认为是由高能量损伤导致，包括楔骨、骸骨和足舟骨骨折脱位等，这是大多数的情况，通常拓跄关节损伤严重。但是如果拓跄关节保存好，踢跄关节撕脱骨折合并楔骨间脱位是否由高能量损伤导致仍存有争议。我们认为简单的踢跄关节骨折，即使踢跄关节关节面分为2个部分，存在踢跄关节复合体损伤—楔骨间脱位，也应该算是低能量损伤。术中我们常规在透视下做应力试验，如果楔骨间存在不稳定，则采用螺钉固定。对于低能量损伤患者，我们使用贯穿拓跄关节螺钉技术固定时，钻头钻孔时热损伤和螺钉贯穿关节软骨造成的损害均会加重关节面的原始损伤，应该使用非贯穿拓跄关节的固定技术，可以使用Lisfranc螺钉固定，避免造成拓附关节软骨进一步损伤。同时我们认为，对于涉及}}Tf关节的简单骨折，即内侧柱和中间柱的简单骨折(甚至包括楔骨间脱位)应该按照低能量损伤的原则，不建议使用贯穿环蹦关节的螺钉固定，而使用桥接钢板固定(图1)。同时与贯穿;}C附关节的螺钉固定相比，桥接钢板有利于内固定取出。对于关节保留技术，理论上讲，螺钉应该限制在没有关节软骨的区域，如同下胫排螺钉应放置在胫排骨远端，而不是在胫距关节和胖距关节〔8’。对于拓附关节损伤的建议是对于低能量损伤患者，使用桥接钢板，可以保护关节软骨，避免关节面继发损伤。对于低能量损伤不建议使用外固定支架的原因是其带来的生活上的不便(如穿鞋)。而对于高能量损伤患者，由于软组织条件往往不好，骨折粉碎节段长，建议使用外固定支架桥接治疗，如果软组织条件好，身边有合适的钢板也可以使用桥接钢板技术。桥接固定的优点是可以根据三柱损伤理论，恢复踢跄关节内侧、中间柱和外侧柱的长度，从而达到柱的解剖复二使用桥接钢板固定和贯穿踢附关节螺钉固定相柱位比，我们认为其优点如下:①没有进一步的关节软骨损伤;②桥接固定粉碎骨折，恢复柱的长度;③背内侧桥接钢板固定，既有利于Lisfranc螺钉经钢板固定，又利于纠正背侧脱位，以利于复位;④固定强度无丢失;⑤如果断裂，对比贯穿关节固定螺钉，取出更容易。其缺点如下:①受皮肤软组织条件限制，有发生感染、钢板外露的风险;②钢板刺激症状，钉帽突出;③可能会损伤胫前肌，需要部分从内侧楔骨和第1>}骨基底分离，可能会损伤神经血管束;④费用高。对于高能量损伤的历跄关节损伤患者，我们使用外固定支架桥接固定的方式治疗，恢复柱的长度，避免加重软组织损伤(图2)。外固定支架放置也要考虑骨折移位的方向，主要是牵开长度，维持桥接固定。内侧一般固定在第1>}骨和足舟骨的内侧或背内侧，外侧固定在第5$}t骨和跟骨，放在外侧平面。以外固定支架近端不影响躁关节活动为准。对于闭合性高能量损伤患者，在钢板和外固定支架之间如何选择的问题，主要取决于皮肤软组织条件，如果软组织条件差，过多内固定会增加皮肤坏死和感染的可能性，外固定支架是一种稳妥的选择。骨折部位也是考虑的因素之一，比如骸骨骨折，如果没有合适的钢板，外侧柱支撑固定只能使用外固定支架。术者偏好也是选择桥接钢板还是外固定支架的原因。 　　
　　

　　目前国外文献对于高能量拓跄关节损伤患者主要讨论的是一期融合的问题。Ly和Coetzee}9〕对一期融合与切开复位内固定的治疗效果进行比较，术后24个月发现一期融合组患者功能可恢复至术前的92%,而切开复位内固定组只能恢复至术前的65%}Ku。等指出单纯的Lisfranc韧带损伤不会通过切开复位内固。 　　
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