免疫复合型溶贫患者血清学特征和输血效果评价1例

     作者：吴慧明，吴宁伟，伍钢

　　作者单位： 210003 江苏南京，南京红十字血液中心 江苏南京，南京江北人民医院

　　【关键词】 免疫复合型

　　在药物相关免疫性溶血性贫血(DRIA)中，有文献将其分为4型[1]：半抗原型、免疫复合体型、自身抗体型和蛋白非免疫吸附型。也有学者将其归为3类[2]：免疫复合型、半抗原细胞型和自身免疫性溶贫。不论分型归类如何，唯有免疫复合型以抗补体特异性直接抗人球蛋白试验阳性为其特征而区别于其他类型的DRIA。患者有急性发作的血管内溶血，以血红蛋白血症和血红蛋白尿症为主要表现，肾衰常见，输血效果不佳。此型溶贫在20世纪50年代初就有过报道，近来也有过典型报道，但血清学特征和临床表现均典型的仍少见。笔者遇见1例，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 患者，男，48岁，汉族。1周前因咳嗽、畏寒、发热服用银翘解毒丸和小柴胡冲剂。次日头昏、乏力，解酱色尿，皮肤稍感痒，症状渐加重后入院诊治。查体：Hb 89g/L，BP 130/80mmHg,R 19次/min，P 90次/min，扁桃体Ⅰ度肿大。皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音粗、未闻及干湿音，律齐无杂音。腹平软、无压痛，肝脾未触及。尿总胆红素123μmol/L，直接胆红素86μmol/L，尿潜血(3+)，尿蛋白(2+)。网织红细胞3%，拟诊“溶血性贫血”收入院，并采集患者血样进行抗人球蛋白试验。

　　1.2 材料与方法 患者抗凝血和不抗凝血各2ml备用，抗IgG、抗C3d血清(由上海输血技术公司提供，生产批号20041116)。操作方法遵循输血技术操作规范。

　　1.3 结果 Coombs试验，见表1。

　　表1 Coombs试验(略)

　　2 讨论

　　患者的抗人球蛋白试验：直抗IgG阴性，直抗C3d阳性，间抗IgG阴性。这提示患者体内循环中无IgG或含量很低，而C3d作为补体系统被活化或正在活化的“效应细胞”吸附在患者红细胞膜上呈现出直抗C3d阳性，可推断出补体被IgM激活，从而导致患者血管内溶血的相关体征出现。虽然未能得到患者入院前服用的药物，在进行间接抗人球蛋白试验时无法将正常红细胞与相关药物孵育(表1中已提示)，如果有药物进行间抗时加入正常人血清或血浆(提供补体)而呈阳性，与其他类型的DRIA无区别。因此通过问诊了解患者有服用银翘解毒丸和小柴胡冲剂的历史，结合临床体征并将患者的抗人球蛋白试验血清学特征与表2相对照，仍能较快地诊断患者为免疫复合型溶贫。见表2。

　　表2 不同类型DRIA患者的抗人球蛋白试验结果(略)

　　注：#如孵育时加入正常人血清(提供补体)，结果为+

　　在免疫复合型的DRIA中，药物与血清蛋白质载体结合后引起免疫反应，产生IgM型抗体，偶尔产生IgG抗体。药物再与抗体结合成免疫复合物，非特异性地吸附在红细胞膜上并激活补体而导致溶血。由于药物与抗体的亲和力超过了抗体与红细胞膜结合点的亲和力，因此药物―抗体复合物易脱离红细胞，再与其他红细胞结合，所以仅少量药物即可使血管内溶血持续进行。故本型又称无辜旁立者型(innocent bystander type)溶血。输血对其他型DRIA有益，而在此型患者的救治中是否进行输血历来有争议，其效果也难评价。从目前已知的发病机制分析，输血有加重溶血的可能(补充了免疫复合物攻击的目标抗原，外来抗原更易被攻击),诱发急性肾功能衰竭;反之，此型和其他类型的DRIA一样，一经诱发，糖皮质激素类药物将难以控制，红细胞受到持续性破坏，血红蛋白持续性下降，不输血难以纠正低氧血症。该患者在血红蛋白小于5g/L时，临床给予洗涤红细胞2u/d缓慢输注，连续4天并同时采取碱化尿液、护肝保肾等综合措施。取得了临床效果(见图1)。

　　图1 患者血红蛋白示意图(略)

　　但笔者认为：患者的Coombs试验血清学特征明确时，其Hb在69～89g/L范围内，即刻进行血浆置换术并同时补充适量洗涤红细胞维持血氧浓度，可能更为安全有效。