输尿管镜手术并发症原因剖析

        随着医学技术进步、医疗器械改进和临床经验积累,输尿管镜手术已成为泌尿系腔镜技术的基本术式之一,其以痛苦少、恢复快等优点逐渐被患者所接受但由于输尿管管腔狭小、解剖变异多、疾病复杂或术者放宽手术适应证等原因,使输尿管镜手术潜在一定的风险,易造成严重并发症[⒈2]。我院2005年9月一2012年9月共实施输尿管镜手术~s~s0例,6例(1,8%)出现严重并发症,现回顾分析此6例的临床资料,分析并发症发生原因,总结处理经验,并提出预防措施。

        1临床资料
 

        1.1一般资料本组6例,男1例,女5例;年龄35~甾岁,平均41岁;病程0.5~2.0年,平均1.0年。原发病为输尿管结石5例,其中左、右输尿管上段、左输尿管中段及左、右输尿管下段各1例,结石横径1.0cm×05cm~15cm×1.0cm;左输尿管上段狭窄伴肾脏重度积水1例。6例均为行输尿管镜手术。

        1.2方法采用Wo1fF8.y98输尿管硬镜、液压灌注泵、瑞士EM§气压弹道碎石系统、德国Wolf鳄嘴状输尿管镜取石钳⒑。138mm进口涂层斑马导丝及国产双J管。患者取截石位,腰麻一硬膜外联合麻醉成功后,由尿道外口缓慢进镜,顺利进入膀胱后,寻找患侧输尿管开口,先置人斑马导丝作引导,再在灌注泵灌注下,采用“上挑法”将输尿管镜置入输尿管内,输尿管结石患者找到结石行气压弹道碎石术,较大碎石颗粒应用取石钳取出,取石结束后退镜,留置双J管内支架3~4周;输尿管上段狭窄患者应用镜体扩张,拟留置双J管内支架,若退镜时造成输尿管撕脱改行患肾切除术。

        2结果
 

        2.1并发症本组术中输尿管穿孔2例(0.6%),表现为患侧腰腹部胀痛,镜体有明显突破感,同时可看到透亮晶莹腹膜后脂肪;术中输尿管黏膜下假道形成2例(0.6%),看不到正常输尿管管腔,可看到肌肉纤维组织;术中输尿管撕脱1例(0.3%),退镜较轻松且视野内输尿管黏膜无明显变化,一直退入膀胱才发现输尿管与镜体嵌顿,长约10cm;术后出现感染性休克1例(03%),术日晚体温达37℃,血压“/~s5mmHg,CT检查提示腹盆腔大量积液,尿培养示大肠埃希菌。

2.2处理结果2例输尿管穿孔中转开放手术行输尿管修补手术,术中见腹膜后积液明显,双J管于穿孔处进人腹膜后,术后留置双J管引流3~4周。2例输尿管黏膜下假道形成,立即终止手术,留置双J管4周。1例输尿管撕脱因输尿管局部炎性狭窄、撕脱长度过长,再植存活率低,且患侧肾脏严重积水,对侧肾正常,经患者及家属同意后转上级医院行患肾切除术。1例感染性休克,术后予抗休克及抗感染治疗病情好转,1周后B超检查提示腹盆腔积液全部吸收,体温恢复正常。6例均经积极治疗后出院。留置双J管5例术后1个月顺利拔管,行静脉肾盂造影检查无输尿管狭窄发生;肾切除1例术后3个月复查肾功能基本正常。

         3讨论
 

        3.1输尿管镜手术常见并发症输尿管镜在泌尿外科应用广泛,常用于输尿管结石、输尿管内肿瘤的检查,输尿管狭窄的扩张和输尿管内支架的置人等,具有安全、微创、痛苦小、J咴复快,且可同时处理双侧输尿管病变的优点[3[,缺`氪是对设各及术者技术要求高,若发生并发症,均较严重。输尿管镜手术常见的并发症有输尿管穿孔、输尿管黏膜下假道形成、输尿管撕脱及术后严重感染等[4]。

        3.1.1输尿管穿孔:输尿管穿孔是输尿管镜手术较常见的并发症之一。黄甫初等L5J报道输尿管镜手术输尿管损伤的发生率20%~80%,其中穿孔的发生率1.2%~5.8%,输尿管损伤的发生与手术操作、手术时间及术者经验有关。输尿管镜手术导致输尿管穿孔的常见原因有:①输尿管本身有狭窄、息肉形成,输尿管镜通过受阻,强行通过形成穿孔。②结石较大,且嵌顿时间较长,输尿管黏膜水肿明显,在同一部位反复进镜、碎石、取石,造成输尿管穿孔。③术中输尿管管腔视野不清,盲目碎石或用取石钳取石,对输尿管壁造成切割而致穿孔。④进入输尿管壁内段时,由于镜体与输尿管开口成角,视野小,强行入镜造成穿孔。⑤残留碎石直径大,输尿管镜体及套石篮与结石嵌顿,或取石钳与结石嵌顿,术者强行退镜导致穿孔。⑥输尿管镜进镜过程中,遇及患者剧烈咳嗽或输尿管蠕动未能停止进镜造成穿孔。⑦斑马导丝较硬,强行盲目插入输尿管导致穿孔。⑧结石被息肉包裹,无法显示完整输尿管管腔而强行进镜导致穿孔。⑨输尿管扩张迂曲,甚至折叠成角,强行进镜致穿孔。本组2例输尿管穿孔,1例由于斑马导丝由肉芽处穿出,输尿管镜沿斑马导丝进镜造成穿孔;另1例由于结石被息肉包裹,导丝无法通过,强行进镜导致穿孔。

        3.1.2输尿管黏膜下假道形成:输尿管黏膜下假道形成是输尿管镜手术常见的并发症,好发于输尿管口及输尿管膀胱壁内段。输尿管镜手术导致输尿管黏膜下假道形成的常见原因有:①因输尿管口显示欠佳,置入导丝时较盲目或用力过度,插入到输尿管黏膜下且未能及时发现,沿导丝进镜形成假道。②输尿管壁内段结石导致输尿管口水肿,导丝难以置人,改直接进镜法入镜时,未及时调整入镜角度,强行进镜插入黏膜下形成假道。③输尿管狭窄处进镜阻力大,强行人镜造成黏膜下假道。④输尿管多发结石及肉芽明显时,无法很好显示输尿管腔,造成视野不清,应用碎石杆盲目碎石,直接冲击输尿管壁造成输尿管黏膜损伤形成腔隙,误认为输尿管管腔,进镜时潜行于输尿管黏膜下而形成假道。本组2例输尿管黏膜下假道形成,1例由于导丝插入输尿管黏膜下,沿导丝进镜形成假道;另1例由于输尿管开口处结石,碎石杆碎石时损伤输尿管黏膜,进镜时形成假道。

        3.1.3输尿管撕脱:输尿管撕脱多与术中粗暴操作有关,常由于输尿管镜体嵌顿于输尿管内强行进镜或退镜造成。输尿管镜手术导致输尿管撕脱的常见原因有:①输尿管本身有感染、梗阻或患者有体外碎石病史,输尿管炎性水肿,脆性增加,弹性下降,加之术前准各不充分,未行造影检查及抗感染治疗等,造成输尿管撕脱。②术中操作不规范,遇到阻力仍强行进镜,导致出血致视野不清晰,但术者仍盲目进镜或退镜,造成输尿管撕脱。③麻醉平面未到达输尿管上段,致患者疼痛及输尿管痉挛,造成输尿管镜体与输尿管黏膜“抱死”,术者急于退镜造成输尿管撕脱。④结石过大,碎石时间较长,残留结石大,套石篮或取石钳钳夹结石后嵌顿,无法退出,若勉强退出,拖拽输尿管黏膜易造成撕脱。本组1例输尿管撕脱,系输尿管上段狭窄及肾脏重度积水,存在慢性感染,输尿管镜镜体扩张后,狭窄段与镜体嵌顿,强行退镜造成。

         3.1.4术后严重感染:术后严重感染指输尿管镜手术后出现高热、腹痛、腰痛等症状,甚至发生感染性休克。输尿管镜手术术后严重感染的常见原因有:①结石较大,碎石时间长,反复进镜碎石及取石,造成输尿管局部水肿,灌注液及尿液外渗⊙②术中视野不清晰,盲目进镜造成输尿管穿孔未及时发现导致灌注液外渗。③术中反复加压冲洗致灌注压过高导致灌注液外渗。④术前即有感染但未充分控制且手术时间过长导致术后严重感染。本组1例术后感染性休克,为输尿管上段结石,术中反复加压冲洗导致灌注液由肾盂处外渗,术后当晚即出现高热、腰腹部疼痛等症状,CT检查提示腹盆腔大量积液。

        3.2预防输尿管镜手术并发症措施近年随着腔镜技术的发展,输尿管镜在泌尿外科使用日趋广泛,由于其具有创伤小、出血少、相对安全、恢复快及可直接到达患处进行观察和治疗等特点,不仅常用于上尿路疾病的诊断,而且治疗输尿管结石、狭窄、肿瘤等疾病效果显著。因此,防止输尿管镜手术并发症的发生至关重要。提高对其并发症的认识,熟练手术操作,采取相应预防措施是减少输尿管镜手术严重并发症的关键。

        笔者认为只要做到以下几点就能很好地预防输尿管镜手术严重并发症的发生。①选择合适病例,术前常规行静脉肾盂造影检查,了解结石、积水、输尿管走行特点及有无严重扭曲、狭窄、畸形等情况,做好术前评估,避免盲目输尿管镜检查。对上段输尿管结石并感染或多次碎石的患者,行输尿管镜手术时要慎重。②术中操作轻柔,切忌暴力插人,必须先有斑马导丝或输尿管导管引导,必要时应用双导丝引导才可进镜。③退镜时不可过快,一定要在留置导丝基础上退镜,待输尿管镜体完全松解后再拔出。④若术中遇有突然的落空感同时发现退镜时输尿管视野无变化,应考虑输尿管撕脱,此时不可再强行退镜,应改行开放手术,以避免输尿管全层长段撕脱,仅行输尿管端端吻合即可。⑤在上镜过程中,应注意低压灌注,避免灌注压力过高冲洗液反流至肾内,引起术后腰痛、发热甚至感染性休克。⑥手术时间不宜过长,不宜反复碎石、取石及进镜,操作过程中避免暴力,尽量减少反复进出输尿管口的次数,否则输尿管水肿,可能引起输尿管镜嵌顿,甚至引起输尿管撕脱[6]。⑦当结石合并息肉形成时,对于不影响视野的较小息肉不予特别处理,对多发息肉或包裹结石息肉,应在输尿管导管或斑马导丝引导下采用钬激光切割处理,避免用异物钳撕扯,处理息肉时,不宜追求过于干净,以免增加输尿管损伤的危险性[7]。⑧尽量粉碎结石,直径1~3mm为宜,避免反复入镜钳夹取出碎石。⑨人镜及退镜时,注意输尿管痉挛及间歇蠕动的特点,切忌盲目抽插导丝及强行推进或拔出输尿管镜。⑩当结石位于输尿管下段,尤其是输尿管壁内段致进镜困难时,应在输尿管导管或斑马导丝引导下进镜,动作轻柔,遇到阻力时切忌盲目用力,应抽回导管或导丝少许,适当变动角度后再次试插。④当出现穿孔、撕脱、假道形成等并发症时,应立即停止输尿管镜手术,对输尿管穿孔可予留置双J管,应超过穿孔处以起到良好引流作用;对输尿管撕脱则应中转开放手术行输尿管端端吻合术或肠代输尿管术甚至肾切除术。

        参考文献

        [1] 尹志康,吴小侯,唐伟 . 重庆地区多家医院经输尿管镜治疗结石并发输尿管断裂撕脱防治分析 . 重庆医学 , 2010年 39卷 第22期

        [2] 桑乾宏,任胜强,邬旭明 . 输尿管结石并发息肉的输尿管镜处理 . 临床泌尿外科杂志 , 2004年 19卷 第05期

        [3] 姚成,杨金瑞 . 输尿管镜手术严重并发症分析及防治 . 中国现代手术学杂志 , 2012年 15卷 第06期

        [4] 朱光炜,管刚云,陈光 . 经尿道输尿管镜碎石取石术并发症分析 . 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版) , 2009年 3卷 第06期

        [5] 周水根,周文泉,张征宇 . 经尿道输尿管镜手术严重并发症原因分析及对策 . 东南国防医药 , 加12年 14卷 第03期

        [6] 张吉东,魏大鹏,乔得山 . 输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石102例 . 河北医药 , 2009年 31卷 第16期

        [7] Gunlusoy B,Degirmenci T,Arslan M . Ureteroscopic pneumatic lithotripsy:is the location of the stone important in decision making? Analysis of 1296 patients . Journal of Endocrinology , 2008年 22卷 第02期

        [8] 黄甫初,王良圣,魏鸿蔼 . 输尿管镜治疗输尿管结石失败原因分析和处理对策 . 中华泌尿外科杂志 , 2003年 24卷 第06期