高原老年人肺部感染252例诊治体会

 
　　作者：樊学惠，陈学军，张罗勇　　作者单位： 857000 西藏日喀则，解放军第八医院内科

　　【关键词】 高原老年人肺部感染

　　我院地处海拔3900m的后藏地区，自2000年1月～2004年12月共收治老年肺部感染患者252例，由于所处位置特殊，加之多数患者均为当地藏族群众，其病情的发生、发展有其特殊性。现将诊治方面体会总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般情况 所有患者均为住院病人，其中男174例，女78例，年龄52～83岁，平均64.7岁。藏族患者203例，汉族患者49例。其中合并慢性阻塞性肺疾病者102例，高血压38例，冠心病16例，高原心脏病患者86例，糖尿病10例。

　　1.2 临床表现及检查特点 以发热、头晕、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷为主要表现。其中伴有精神差、嗜睡患者187例，占74%。入院查体：肺部听诊双肺呼吸音粗，局部呼吸音减弱或闻及湿音者196例，占78%。X线胸片提示所有患者均有异常，表现为片状阴影及模糊影，34例患者有一侧或双侧少量胸腔积液。实验室检查：白细胞总数及中性升高者167例，占66%。心电图提示：206例均有不同程度的心肌缺血表现，194例出现肺型“p”波，172例有右心室肥厚伴劳损表现，并常规检查肝功能、肾功能、血糖、血脂。其中血糖高者10例，血脂高者47例。所有患者均在入院后进行痰细菌培养及药敏试验，阳性者113例，占44.8%，细菌依次为溶血性链球菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯杆菌、厌氧菌、念珠菌。球菌对青霉素、头孢唑啉钠敏感率较高，在75%左右，革兰阴性杆菌对环丙沙星、左氧氟沙星、头孢三代类抗生素敏感。

　　1.3 治疗 入院后给予持续或间断性吸氧，在选择抗生素方面，常用头孢唑啉钠和环丙沙星、左氧氟沙星，待痰培养及药敏试验结果回后再调整抗生素，抗真菌氟康唑静滴。并给予氨茶碱0.25g加入生理盐水250ml中静滴。同时给予口服必嗽平16mg，每日3次。对所有患者常规使用硫酸庆大霉素8万u、糜蛋白酶4000u加入生理盐水20ml超声雾化湿化气道，促进痰液排出。喘息明显的给予地塞米松2.5～5mg进行雾化。对伴有心功能不全者给予利尿剂及血管扩张剂等。同时给予支持治疗，对有冠心病及糖尿病者积极治疗原发病，高血压者监测并控制血压。

　　1.4 结果

　　1.4.1 疗效判定标准 根据卫生部1998年颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》判定。：症状、体征及实验室检查完全恢复正常，细菌清除;显效：病情明显好转，但症状、体征、实验室检查及细菌清除4项中有1项未恢复正常;进步：病情好转，但上述4项中有1项未恢复正常;无效：用药72h后病情未改善或加重。和显效合称有效，据此计算有效率。

　　1.4.2 治疗效果 252例中154例，显效75例，进步18例，无效5例。有效229例，有效率90.9%。

　　2 讨论

　　2.1 高原地区老年人的肺部感染特点 高原地区氧分压低、昼夜温差大、沙尘天气等自然环境对当地居民的影响持久而巨大，呼吸道疾病的发生率高。随着人民生活水平的提高，群众的自我保健意识得到提高，当地藏族群众的平均寿命由解放前的不足50岁上升倒62.3岁[1]，高龄老人增多。老年人身体机能退化，呼吸系统解剖及功能的改变，导致全身及呼吸道局部防御及免疫功能退化，容易罹患多种慢性疾病[2]。高原地区老人肺部感染有以下特点：以咳嗽、咳痰、气促、喘息为主要表现，大多数患者合并有心功能不全的表现，如发绀、下肢水肿，甚至出现胸水、腹水;患者精神症状重，一般都有精神差、嗜睡、全身乏力等;常合并有慢性疾病、高血压、糖尿病、冠心病、高原心脏病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等;痰培养提示阴性杆菌及肺炎球菌、链球菌的发生率高。耐药情况逐渐加重，但总体较平原地区低，可能与当地藏族群众宗教信仰有关，患病时极少服药，采取祈祷、念经等宗教方式，对西医、西药的认识理解有限。同时由于当地自然环境差，医疗条件差，很多患者并没有及时就诊，往往是病情相当严重才来医院，故耐药菌较内地少，发生耐药的多为反复住院或院外长期自购药者，但近年来随着西部大开发及各种交流以及通信措施及媒体行为的深入，群众认识提高明显，较20世纪90年代耐药者增加明显。

　　2.2 高原地区老年患者肺部感染治疗体会 抗生素的应用：对于大多数患者，使用头孢唑啉钠、青霉素及环丙沙星联合治疗均能达到效果。此后根据药敏再调整抗生素，对于有较长抗生素治疗史或一般抗生素治疗效果不佳的患者，要考虑到真菌感染的可能，不要认为抗生素力度不够，随意更换，要及时进行痰培养，调整治疗。氨茶碱除了每日给予1次0.25g加入生理盐水250ml中静滴，可给予口服0.1g，每日2～3次，使用的同时需注意氨茶碱对心脏及消化道副作用带来的不适，量宜小，每日总量不超过0.75g。雾化吸入效果良，每次15～20min左右，每日1～2次即可。对有心功能不全的，口服双氢克尿噻、速尿片，注意观察尿量，防止出现电解质紊乱及心律失常、消化道出血等常见并发症。补液量每天1000ml左右，速度控制30～40滴/min，对老年患者来说心、肝、肾功能均有不同程度减退，要避免或减少使用如丁胺卡那霉素等抗生素。