两种剖宫产术式对二次剖宫产的影响

     作者：彭忠琼　　作者单位：大邑县妇幼保健院，四川 成都

　　【摘要】 目的 探讨两种剖宫产术式对二次剖宫产的影响。方法 对2004年1月至2007年12月期间二次剖宫产病例进行回顾性分析。58例术式为新式剖宫产的再次妊娠妇女作为观察组，56例术式为传统子宫下段剖宫产术再次妊娠妇女作为对照组，对两组二次手术开腹时间、手术时间、术中失血量、腹腔粘连程度、子宫切口愈合与术后病率及术后肛门排气时间进行比较。结果 腹腔粘连程度观察组重于对照组(P<0.05)，开腹时间、手术时间、术后排气时间观察组长于对照组(P<0.05)，术中失血量观察组多于对照组(P<0.05)，术中子宫切口愈合及术后病率两组差异无统计学意义。结论 新式剖宫产二次手术腹腔粘连严重，术中失血量多，手术时间长，术后恢复慢，对很有可能二次开腹行盆腔手术或剖宫产的病人应该慎重选择次手术方式。

　　【关键词】 二次剖宫产,腹腔粘连,术中失血

　　Abstract ob[x]jective To discuss the affections of two operational methods of cesarean section on subsequent pregnancy.Methods A retrospective analysis was made to the cases of second cesarean section from Jan., 2004 to Dec., 2007; observation group included 58 cases of subsequent pregnancy, the operational method of their first cesarean section was the new style; control group included 56 cases of subsequent pregnancy, the operational method of their first cesarean section was the traditional low segment cesarean section; the exposure time, the operation duration and the blood loss of the second section, abdominal adhesion, the healing of uterus incision, post-operation occurrence of complications and the time of post-surgery anus exhausting of the cases in both group were compared.Results Abdominal adhesion of the cases in observation group was more serious than that in control group (P<0.05); the exposure time operation duration, the time of post-surgery anus exhausting of the cases in observation group were superior to those in control group (P<0.05); blood loss in operation of the cases in observation group was greater than that in control group (P<0.05); the difference between the 2 groups in the healing of uterus incision and post-operation occurrence of complications was of no statistical significance.Conclusions The second cesarean section reveals serious abdominal adhesion from the first operation, and the second operation leads to bigger blood loss, longer operation duration and slow recovery, then it should be paid attention to select the traditional operational method for those possible to have pelvic operation or cesarean section.

　　KEYWORDS second cesarean section abdominal adhesion blood loss in operation

　　剖宫产是妇产科常见的手术，是处理高危妊娠和异常分娩，挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段[1]。随着各种剖宫产术式日趋完善，手术操作技术的提高，麻醉方法的改进数种原因剖宫产率不断上升，二次剖宫产率也随之升高。我院于1998年2月开展新式剖宫产至今，并将此术式作为术式，收到良好效果，与传统的剖宫产术相比具有手术时间短，术中出血少，有利于切口愈合且美观等优点。随着再次妊娠和二次剖宫产手术，新式剖宫产的某些局限性逐渐显露出来。本文总结我院二次剖宫产病例，对次手术为传统的子宫下段剖宫产与新式剖宫产术后第二次手术患者术中、术后情况比较分析,探讨其影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2004年1月至2007年12月入我院行二次剖宫产病例114例,其中58例手术方式为新式剖宫产者为观察组，56例手术方式为传统子宫下段剖宫产者为对照组。观察组年龄25～40岁，平均32.5岁，对照组年龄24～39岁，平均31.3.岁。孕周均为37～41周，平均39周。前次剖宫产指征依次为：胎儿窘迫45例，产程停滞32例，巨大儿15例，臀位10例，前置胎盘5例，妊娠期高血压疾病子痫前期重度3例，骨盆狭窄畸形2例,妊娠合并内科疾病2例。二次手术指征均为疤痕子宫,未进入产程108例,进入临产6例。两组间年龄、孕周及再次妊娠间隔时间和次手术指征差异无统计学意义(P>0.05) 。

　　1.2 手术方法

　　两组均采用持续硬膜外麻醉,切除原手术疤痕,采取子宫下段横切口。

　　1.3 分析指标

　　(1)第二次剖宫产手术开始至胎儿娩出时间(T1),手术总时间(T2)及术中失血量。(2)腹腔粘连状况:子宫原切口处与临近组织粘连为轻度,大网膜粘于切口为中度,切口与肠管等广泛粘连为重度。(3)子宫切口愈合情况:子宫切口处疤痕与子宫肌层均为一致为愈合良好,较正常子宫肌层变薄为愈合不良。(4)术后病率,术后肛门排气时间。

　　1.4 统计学方法

　　计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组术中情况比较

　　新式剖宫产组二次剖腹时间11.4±2.5min，手术时间48.6 ±14.3min，术中失血量455± 40.10ml。传统子宫下段剖宫产组二次剖腹时间6.2± 3.6min，手术时间39.2 ±18.8min，术中失血量325± 13.25ml，两组相比差异有统计意义(P<0.05)。除新式剖宫产组有4例，传统子宫下段剖宫产组有6例无粘连外，其余病例均有不同程度粘连，传统子宫下段剖宫产组主要以轻度粘连为主，占84.00%，中重度粘连占16.00%，新式剖宫产组以中重度粘连为主,占33.33%, 轻度粘连占66.67%,新式剖宫产组粘连情况明显比传统子宫下段剖宫产组严重, 差异有统计学意义(P<0.05). 新式剖宫产组切口愈合良好占43例,不良占13例, 差异无统计学意义(P>0.05),见表1。表1 两组术中情况比较(略)

　　2.2 两组术后情况比较

　　新式剖宫产组与传统子宫下段剖宫产组术后情况无明显差异，新式剖宫产组术后排气时间<24h 6例，24h以上52例，传统子宫下段剖宫产组术后排气时间<24h 16例，24h以上40例，新式剖宫产组术后排气时间明显推迟。见表2。表2 两组术后情况比较 (略)

　　3 讨论

　　3.1 盆腔粘连是腹部手术后常见并发症，粘连的形成与纤维蛋白沉积和溶解能力之间的不平衡有关[2]。腹膜由间皮细胞和结缔组织构成,腹膜对机械损伤,组织缺血,外源性异物等都可以引起炎性反应,不同形态成纤维细胞产生纤维蛋白原激活凝血系统使纤维蛋白沉积和凝固,从而形成粘连[3]，加之手术过程中脱落的纤维、滑石粉、手术缝线也能引起不同程度的异物反应，术中粘连的发生是多种因素共同作用的结果。术后粘连的主要原因是组织缺血、缝线造成的异物反应[4]。新式剖宫产术是1988年以色列的Stark 医生创建的，该术式在临床上应用广泛，具有手术时间短、损伤小、出血少、术后疼痛轻且恢复快等优点[5]。该术式不缝合脏壁层腹膜，减少了组织缺血和缝线造成的异物反应，但是本研究通过第2次手术观察，新式剖宫产腹膜及腹腔粘连较传统子宫下段剖宫产严重，差异有显著性(P<0.05)，这可能是因为新式剖宫产是以钝性分离为主的开腹方法，创面的机械损伤大于刀切面，腹膜切口呈游离状态, 撕拉的切口参差不齐,被撕开的腹膜没有缝合，尽管手术中牵拉腹膜断端，但是由于切口下半部腹膜本身的重力作用、受到膀胱重力的牵拉作用，以及手术后常规的腹部按摩子宫使子宫内的积血流出的操作、产妇翻身等，均会使破口处的腹膜移位、破口加大，过多的粗糙面暴露在腹腔中,大网膜向破口处游移，造成粘连，是引起盆腔粘连的另一原因。

　　3.2 传统子宫下段剖宫产组腹直肌粘连较轻，新式剖宫产组由于次手术时腹直肌剥离面大，因而会造成二次手术时由于腹直肌与前鞘及腹膜粘连严重，手术操作更困难，损伤出血增加，有时只有横断腹直肌才能进入腹腔，解剖层次不清时极易误伤膀胱等脏器，导致第二次手术开腹时间长、手术时间长、失血量增多。本文结果显示，新式剖宫产组手术的开腹时间及手术时间，术中失血量均大于传统子宫下段剖宫产组，差异有统计学意义。新式剖宫产组由于粘连严重，分离操作多，术后排气恢复慢，二次手术观察子宫愈合的情况及术后病率无明显差异。

　　综上所述，新式剖宫产比传统子宫下段剖宫产盆腔粘连严重，致二次开腹时间、手术时间延长，失血量增多，术后恢复慢，因此，为了减少盆腔粘连应注意以下几点：(1)采用横行剪开腹膜而不用手撕开使断面整齐;用快薇乔可吸收肠线缝合脏、壁层腹膜，恢复解剖层次，减少粘连，为二次手术创造条件。(2)产科医务人员要更新服务观点，以产妇和婴儿为主体实行人性化服务，如分娩镇痛，加强产时服务项目，开展健康教育，减少不必要的医疗干预，降低剖宫产率。(3)手术时严格掌握无菌操作技术，为预防感染可在术前1小时使用广谱抗生素，术中发现羊水污染严重者用甲硝唑等抗生素冲洗腹腔。对很有可能二次开腹行盆腔手术或剖宫产的病人，笔者认为选择传统子宫下段剖宫产术不失为一种更明智的选。