多发骨折脱位合并腹腔闭合伤漏诊的临床分析

    作者：马成利1,甄淑平2　　作者单位：中国人民解放军251医院 1.关节科，2.疼痛康复科，河北 张家口

　　【摘要】目的：探讨多发骨折脱位合并腹腔闭合伤的漏诊原因，以减少其发生率。方法：对我院2007年1月～2009年 12月收治的116例多发骨折脱位合并腹腔闭合伤患者进行回顾性分析，确定漏诊的发生率及引起漏诊的原因。结果：经手术证实多发骨折脱位合并腹腔闭合伤漏诊率为20.7%(24/116)，同期单发骨折脱位合并腹腔闭合伤的漏诊率仅为7.4%(4/54)。结论：多发骨折脱位合并腹腔闭合伤容易出现漏诊。拓宽诊断视野、全面系统检查、仔细观察病情变化，大多数漏诊是可以避免的，而反复腹腔穿刺是提高腹腔脏器损伤诊断率的重要手段。

　　【关键词】 多发骨折脱位,腹腔闭合伤,诊断;漏诊

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To explore reasons that cause misdiagnosis of multiple fracture and dislocation complicated with closed abdominal injury in order to reduce its incidence. Methods： Data of 116 cases of multiple fracture and dislocation complicated with closed abdominal injury that admitted into our hospital from January 2007 to December 2009 were retrospectively analyzed in order to calculate the incidence and find out cause of misdiagnosis. Results：Incidence of confirmed misdiagnosis of multiple fracture and dislocation complicated with closed abdominal injury was 20.7% (24/116)， while the corresponding incidence for simple fracture and dislocation complicated with closed abdominal injury was 7.4%(4/54 cases). Conclusions： Multiple fracture and dislocation complicated with closed abdominal injury can be easily misdiagnosed， but comprehensive examination， especially， peritoneo-puncture can screen out closed abdominal injury effectively

　　[KEY WORDS] Multiple fracture and dislocation; closed abdominal injury;Diagnosis; Misdiagnosis

　　随着工业、交通及高层建筑的迅猛发展，多发损伤有着日益增多的趋势，已成为城市人口致死、致残的主要原因之一;多发骨折脱位合并腹腔闭合伤也随之增多。它们是高能量暴力造成的损害，往往病情严重复杂。若处理不当或不及时容易造成病人伤残甚至危及生命。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　选取我院2007年1月～2009年 12月收治的多发骨折脱位合并腹腔闭合伤患者116例，男性84例，女性32例，年龄13～62岁，平均年龄32.6岁。致伤原因：交通伤52例(44.8%)，坠落伤46例(占39.6%)，挤压伤18例(15.6%)，伤后入院时间0.5～3 h，平均1.5 h。

　　1.2　多发骨关节损伤的诊断标准

　　关于多发骨关节损伤，迄今为止尚无一个明确且被公论的诊断标准，我们按蔡汝滨[1]诊断标准，即：将人体分为24个部位，头面、胸、骨盆、脊柱各为一个部位;双侧肩、肱骨干、肘、尺桡骨、腕手;双侧髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝足。凡伤及上述两个或两上以上部位者均称为多发骨与关节损伤。同一部位的多处骨与关节损伤，由同一外力机制所造成的联合损伤，如踝关节损伤合并腓骨上段骨折、尺骨骨折合并桡骨头脱位、桡骨骨折合并下尺桡关节脱位等，均按单一损伤计算。脑、肺、腹腔脏器等其它系统损伤均列为合并损伤。

　　1.3　漏诊的诊断标准

　　多发骨折脱位合并腹腔脏器闭合伤漏诊诊断标准：(1)在门诊或急诊科无发现也没有怀疑的损伤;(2)在创伤或ICU病房入院时诊断无发现也没有怀疑的损伤;(3)手术探查发现腹腔脏器损伤直接与创作有关。

　　1.4　统计学处理

　　应用SPSS10.0统计软件进行统计学处理，采用χ2检验，P<0.05为比较差异有统计学意义。

　　2　结果

　　本组多发骨折腹腔合并腹腔脏器闭合伤经手术证实116例，其中漏诊24例，漏诊率为20.7%(24/116)，本组病例左尺桡骨骨折、左股骨干骨折合并脾破裂，漏诊时间平均为6 h;右股骨干、右肱骨干干折合并肝破裂，漏诊时间平均为4 h;胸腰椎骨折、左胫腓骨折合并胃穿孔，漏诊时间平均为11 h;腰椎骨折、骨盆骨折合并小肠穿孔，漏诊时间平均为72 h;左股骨粗隆间骨折、骨盆骨折合并降结肠穿孔，漏诊时间平均为7 h;左胫腓骨骨折、左尺桡骨骨折合并小肠系膜撕裂出血，漏诊时间平均平均为18 h;胸椎骨折、右股骨粗隆骨折合并胰脏损伤，漏诊时间平均为22 h;双侧股骨干骨折、骨盆骨折合并肝破裂，漏诊时间平均为5 h;双侧尺桡骨骨折合并脾破裂，漏诊时间平均为5 h。而同期单发骨折脱位合并腹腔脏器伤54例，其中漏诊4例，漏诊率为7.7%(4/54)，两者差异显着有统计学意义(P<0.05)，表明前者更易发生漏诊。本组漏诊时间平均为15.7 h，所有患者经治疗后均得以康复出院。

　　3　讨论

　　3.1　多发伤的特点及漏诊的客观原因

　　多发伤常累及多个系统和器官，具有如下特点：伤情不是多个系统损伤的数学叠加，而是多器官损伤相互影响，病理生理反应的相互加剧;次要症状掩盖主要症状，造成误诊、漏诊的比例较高[2]。Albrektsen等[3]尸检研究表明，创伤漏诊率为34%。加拿大迈克尔创伤研究中心统计表明多发伤漏诊发生率为8.1%，在所有漏诊病例中43.8%是不可避免的[4]。北京积水潭医院因创伤死亡的19例患者，经病理解剖证实，漏诊率达50%，其中以胸腹部创伤漏诊为多见[5]。多发骨折脱位多为交通、坠落等高能创伤所致，爱伤机制较复杂，损伤部位较多伤情较重[6]，就诊时有的用过止痛药，有的昏迷，故不能配合查体及病史收集，而骨折体征一般较为明显，通过查体及X光照片常可确诊;但腹腔脏器损伤则较为困难，尤其一开始症状不明显时更是如此，这是漏诊的客观原因。

　　3.2　漏诊的医师有关因素及对策

　　漏诊除上述客观原因外，也有与医师有关的因素[7]。临床上医师对腹腔脏器损伤认识不足，缺乏全面、系统的查体，对病情观察不够重视和细心也是造成漏诊不可忽视的原因，我们的对策是：一定要全面、系统、耐心的检查，必要时还要反复检查。视野开阔一点，既要考虑到骨与关节的损伤，也要考虑到其它系统包括腹脏器损伤，绝不要盲目满足于骨与关节多段损伤被查出而忽视其它系统脏器的损伤。本组1例患者交通伤至右侧股骨干、右侧肱骨骨折，入院时因骨折肢体症状明显，右季肋部仅轻微疼痛，血压、脉搏、呼吸均正常，对腹部症状未予重视，4 h后右季肋部疼痛加剧，脉压差变小，经B超检查及手术证实为肝破裂。另外，远离腹部的骨与关节损伤也会伴有腹腔脏器损伤。骨关节损伤远离腹部，一般不易想到腹部脏器的损伤，直到体征明显时才引起注意，因本组患者多为高能量损伤，受伤的姿势、着力的部位、在坠落时途中物体阻挡对腹部都可能造成直接或间接损伤。本组1例双侧尺桡骨骨折患者入院后经双侧小夹板外固定，20 h后出现心慌、腹痛，查体腹部压痛，腹腔穿刺抽出血液，急诊手术证实为脾破裂。虽然上述2例患者经治疗均康复出院，但也给我们敲响了警钟，尤其在血压下降较快，不能用骨与关节损伤解释者，哪怕有轻微腹部症状都要想到腹脏器损伤的可能。除进行望、触、叩、听外，还要进行腹腔穿刺、B超及X光检查，必要时需行CT及MRI检查，即使这些检查未见异常，也需密切观察。因有些肝脾破裂伤口小，出血少，早期检查不出来，待出血量达到一定数量时，包膜下积血破裂，大出血才随之来临。

　　3.3　腹腔穿刺是诊断腹腔脏器闭合伤常用而有效的手段

　　穿刺不仅仅局限于入院。在入院后相当一段时间根据病情变化重复穿刺。本组1例患者骨盆骨折、双侧股骨干骨折合并肝破裂，入院时腹部穿刺未抽血液，经抗休克治疗数小时血压上升不满意，怀疑有腹腔脏器损伤，再经腹穿刺抽出血液而行剖腹探查得以确诊。腹腔穿刺方便，容易操作，不需特殊设备，在基层医院、基层医生均可执行，值得提倡。但要注意的是，骨盆骨折的后腹膜血肿前突，腹腔穿刺常可穿出不凝固血液而进行剖腹探查时有发生，一般来说骨盆骨折穿刺时抽血不够通畅，抽血量多少于2 mL，再结合腹部检查及病情变化如血压、脉搏、血色素等，全面分析可作出正确判断。