外侧裂区脑挫裂伤并侧裂静脉损伤29例临床分析

　   作者：余国栋,袁先厚　　作者单位：武汉大学中南医院神经外科，湖北 武汉 430071

　　【关键词】 脑挫裂伤

　　外侧裂区脑挫裂伤并侧裂静脉损伤临床并不少见，但相关文献报道不多。我院2004年3月至2008年6月共收治29例此类患者，现分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男19例，女10例，年龄18～65岁，平均31岁。受伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤7例，钝物击伤3例。受伤方式：加速伤3例，减速伤18例，复合性损伤8例。伤后入院时间1～6h，平均1.5h。着力部位：枕部21例，额颞部8例。伤后原发昏迷16例，继发性昏迷9例，嗜睡4例。GCS评分3～5分11例，6～8分14例，9～12分4例。术前双瞳孔散大、光反射消失7例，单侧瞳孔散大、光反射消失13例，患侧瞳孔稍大于对侧7例，双侧等大2例。其中合并呼吸、循环异常2例。

　　1.2 影像学检查

　　全部病例均行CT检查。22例患者CT检查均表现为一侧外侧裂区点片状挫裂伤灶，周围脑组织肿胀，脑室受压，中线移位。伴额颞部脑挫裂伤9例，其中2例表现为多发脑挫裂伤并脑内血肿形成。伴薄层硬膜下血肿13例，伴硬膜外血肿3例，伴颅骨骨折7例。本组另7例患者术前CT检查未发现外侧裂区挫裂伤灶，仅表现为薄层硬膜下血肿、脑肿胀、中线移位。经术中探查证实有侧裂区脑挫伤及静脉损伤。

　　1.3 治疗方法

　　全部病例均在伤后6h内手术。采用标准外伤大骨瓣开颅术，骨瓣开颅，咬除颞骨鳞部及蝶骨嵴，充分显露中颅窝底。剪开硬膜清除血肿及挫伤坏死的脑组织。本组病例均行去骨瓣减压，扩大硬膜腔减张缝合。其中3例因术中脑膨出行内减压术。术后除大剂量脱水、激素、止血等常规治疗外，早期应用血管活性药物，行腰穿释放血性脑脊液及亚低温治疗以改善脑血管痉挛，减轻脑水肿。

　　2 结 果

　　按GOS评分本组死亡5例，植物生存2例，重残3例，中残10例，良好9例。死亡率17.2%。

　　3 讨 论

　　外侧裂区脑损伤多发生于额、颞部加速伤和枕部着地的对冲伤，这是由于柔软的脑组织在凹凸不平的颅腔内发生擦挫和冲撞造成的。除脑挫裂伤外，常伴有侧裂区血管的直接损伤。外侧裂区脑组织挫伤、出血、水肿，在短时间内产生血管源性脑水肿。造成伤侧半球脑肿胀，导致侧裂血管受压，使脑血流量减少，产生及加重细胞毒性脑水肿。受压血管同时出现扩张，通透性增加，血浆成分漏出增多，加重脑水肿。此时损伤局部的脑微循环血栓形成造成脑血流进一步的减少，引起脑缺血，脑水肿与脑缺血形成恶性循环造成进一步脑损伤。而合并有侧裂静脉损伤的患者，血管渗出、扩张更为严重，加上迅速形成血肿造成的机械压迫，更容易导致静脉回流障碍，进一步加剧上述过程。本组有3例患者术中发现侧裂静脉损伤严重，血管扩张淤血明显,清除血肿减压后仍有明显脑膨出,其中2例患者于术后死亡，1例植物生存,据此可进一步证实以上观点。

　　因此我们认为，对于外侧裂区脑挫裂伤伴有侧裂静脉损伤的患者，治疗的关键在于及时有效的解除侧裂区血管受压，改善静脉回流。手术是首要的治疗措施。即使只有轻微的脑室受压和中线结构移位亦应考虑手术治疗。双侧损伤时中线结构移位不明显，而脑室、环池、四叠体池、外侧裂池缩小或消失者可能存在侧裂静脉损伤，也应积极手术。在手术适应证的选择上，应综合考虑患者的临床表现、神经系统体征及影像学表现。

　　手术方式的选择需考虑到以下因素：能达到充分的减压效果;能充分显露前颅窝、中颅窝，可以在直视下清除额叶前部、额极、颞极、颞叶底面这些不易显露部位的病灶，同时顾及了顶枕叶;能良好地显露大脑中浅静脉、蝶顶窦，便于对这些结构的保护及控制出血。因此我们采用标准外伤大骨瓣开颅术(standard large trauma craniotomy)。标准外伤大骨瓣开颅术能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，并达到下列手术要求：①清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿;②清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织;③控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血;④控制颅前窝、颅中窝颅底出血，修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等。术中需注意以下几点：①咬除颞骨鳞部及蝶骨嵴，充分显露中颅窝底，这样不但可以良好的显露术野，同时也有利于扩大局部颅腔，起到减压的作用。②术中需要注意剥离颞肌瓣时要保护好颞肌深部的回流静脉，这样有利于减轻术后颞肌水肿向颅内压迫增高颅内压。③合并有大片蛛网膜下腔出血者术中应撕破蛛网膜后反复冲洗，以减轻脑血管痉挛，同时可以减少脑积水的发生。④清除血肿及失活的挫裂伤脑组织、控制出血的同时，需注意保护已损伤的侧裂静脉，出血处不能盲目电凝，可用明胶海绵压迫止血，保证静脉回流通畅。缝合硬膜前在外侧裂周围铺以明胶海绵，防止术后脑肿胀造成的切割损害。⑤不论术前有无脑疝、术中减压效果如何，均常规去骨瓣减压，以避免外侧裂血管被肿胀的脑组织再次挤压。⑥对于术后仍有脑膨出的病例，可行内减压术，扩大硬膜腔减张缝合。

　　外侧裂区脑挫裂伤及侧裂血管损伤更容易在伤后短时间内出现侧裂区血管痉挛，相应供血区血流受阻,导致脑缺血缺氧，加重脑肿胀。本组3例患者在术后1～3d内复查CT均发现有不同程度脑梗死。因此手术后除常规给予大剂量脱水、激素、止血等治疗外，需注意防治脑血管痉挛导致的脑缺血。可在出血已控制后早期给予尼莫同等活血管药物改善脑微循环。早期行腰穿释放血性脑脊液以减少脑血管痉挛及脑积水的发生。另外，亚低温是目前神经外科的治疗脑外伤行之有效的方法。亚低温不仅降低了脑的耗氧量，降低三磷酸腺苷(ATP)耗竭，减少乳酸堆积，同时通过稳定颅脑损伤后脑循环功能，降低脑血管痉挛发生率和颅内压，提高脑灌注压，改善脑血流循环等综合作用，减轻脑水肿，改善预后。