DHS治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析

　   作者：管宏章,卫兵,吴旭东　　作者单位：江苏省江都市中医院骨科

　　【关键词】 DHS 老年 股骨粗隆间骨折

　　鹅头钉钢板(DHS)内固定系统是目前治疗股骨粗隆间骨折常用方法，它不仅具有静力加压作用，而且还有动力加压作用。其临床应用的稳定性是的。但其并发症亦不少。2003年3月至2006年12月本科应用DHS治疗老年股骨粗隆间骨折106例，其中随访85例;现将其临床疗效分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组85例患者中男30例，女55例;年龄70～89岁。按Evans骨折分类，Ⅰ型7例、Ⅱ型15例、Ⅲ型32例、Ⅳ型26例、Ⅴ型5例。

　　1.2 手术方法及功能锻炼 入院后行牵引治疗，经2～3d术前检查及准备后手术。术中采用硬膜外麻醉，仰卧位，患髋垫高15°。取粗隆部外侧切口，复位后助手维持牵引，在C型臂X线荧屏引导下插入导针，行DHS常规手术操作，放置负压引流，关闭切口。术后患者平卧或半卧位，患肢于外展中立位。3d后行髋周肌群及下肢肌群的收缩锻炼。根据个体情况及术中情况，一般在8～10周后部分负重下地活动。2 结果

　　随访时间8个月～2年。疗效评定标准按赵炬才[1]的髋关节功能评定法进行评定：优52例、良18例、可13例、差2例。手术并发症21例，按Evans骨折分类Ⅲ型9例、Ⅳ型10例、Ⅴ型2例;包括加压钉松动，退钉;钉板系统松动;髋内翻，下肢短缩畸形;切口脂肪液化;下肢静脉血栓;其中有1例发生股骨头颈部螺钉割出。

　　3 讨论

　　老年患者免疫功能低下，常合并有糖尿病、冠心病、心功能不全或严重贫血等疾病，并发症发生率高，其通常为术后主要致命因素。早在1951年Evans报道髋部骨折手术治疗优于非手术治疗。Horoitz[2]报道粗隆部骨折采用牵引治疗病死率达34.5%，而手术治疗病死率为17%。多数学者主张老年股骨粗隆部骨折，只要患者能耐受手术应尽早手术治疗，以防髋部骨折后长期卧床导致各种致命的并发症[3]。鲁英等[4]报告203例股骨粗隆间骨折的治疗，非手术组病死率为3.6%，手术组为0.8%;许纪刚[5]报告438例，牵引组97例，病死率为6.1%，手术组341例，病死率为0.95%。从这个意义上看，积极的手术治疗能使患者早期功能锻炼，避免长期卧床，对减少并发症及病死率，提高患者生活质量具有重大意义。

　　老年人骨质条件差，多有严重骨质疏松，骨质结构不良等问题。骨质疏松客观导致股骨头颈部力学强度下降，螺钉-骨界面的结构不牢固，对头钉的剪切力、扭转力和螺钉的拔出不能有效阻抗，使内固定稳定性差，甚至内固定失效。故任何内固定形式均是有限固定而非坚强固定。老年股骨粗隆间骨折以EvansⅢ、Ⅳ型多见，多为严重粉碎性骨折，小粗隆游离，股骨距的压应力传导中断，导致过多的压应力作用于钉棒结合处及股骨头，其应力可较小粗隆完整时增大一倍。

　　老年股骨粗隆间骨折通常有骨质缺损，自身骨量不完整，导致老年骨折愈合时间长。其主要病理变化是骨质疏松和骨折区域骨缺损。作者从X线片和术中发现，本组老年患者粗隆部皮质骨均较松脆，骨折和手术剥离进一步使粗隆区域松质骨丢失而形成空洞。部分骨折累及粗隆下骨皮质及加压钉进钉点区域，造成头钉及加压钉的定位困难，偏离佳位置进钉。这些病理学的特点易于导致术后并发症的发生。加之患者术后不能很好地配合治疗如侧卧，早期下床，过早负重，导致骨折移位，下肢短缩、髋内翻。

　　骨折复位不佳及股骨颈螺钉位置不佳。老年粗隆间骨折多为EvansⅢ、Ⅳ型，如术中小粗隆未作复位、固定，术中骨折线刚好通过进钉处，为避让骨折线而上移进钉点。针对上述情况必须强调：(1)防止髋内翻的关键是小转子及其内侧皮质骨块复位必须固定,以恢复股骨颈内侧皮质骨的支撑力;(2)股骨颈螺钉的准确位置：在正位片上位于股骨颈的内下方，在侧位片上位于股骨颈中央。因该处紧贴股骨距和压力骨小梁，成为力量传导的重要支点。

　　下肢静脉血栓形成是老年人下肢手术后的常见并发症，中医认为术后深静脉栓塞是由瘀血阻滞经脉，血行不畅，气滞血瘀所致。因而围术期应尽量不用或慎用止血药物，只要情况允许，术后尽早离床不负重活动。一旦怀疑深静脉栓塞则应卧床休息，以防血栓脱落，引起其他重要器官栓塞，同时进行溶栓治疗。

　　DHS内固定治疗老年股骨粗隆周围骨折需注意：(1)手术前资料评估的重要性：术前记录每例患者的年龄、性别、骨折前行走活动能力以及致伤原因，术前X线片要包括对侧髋关节，测量对侧股骨近端Singh指数，对骨质疏松的程度进行评估。(2)合理选择内固定：从临床数据看出对于不同年龄段中老年患者，采取不同术式带来的临床效果有显著性差异。对于50～70岁患者采用动力髋和加压螺纹钉较普遍，失败率相对较低。但对于骨质条件差,则不能有效制动，并发症高。对>70岁患者则采用动力髋和加压螺纹钉失败率较高。50～70岁患者采用髓内固定系统效果较好，>70岁患者通常不采用髓内固定，而以股骨头置换成功率高，为高龄患者较好的选择途径。但创伤大，手术费用高。对于无移位老年患者骨折，应比较手术创伤及并发症影响大小，从而决定采取保守方式或手术方式治疗，如并发症可能危及生命时，应积极手术。严格掌握各种治疗方法的适应证，是治疗成功的关键，也是提高治疗优良率的关键。(3)手术方案设计及术中应注意的问题：由于粗隆部血运丰富，较少存在骨折不愈合现象，故钉板系统及短髓内钉系统均可获得良好的治疗作用[6]。EvansⅢ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折为不稳定性骨折，虽然手术中骨块复位与固定有一定技术难度，但只要掌握技术要点，仍可获得满意的疗效。术中应注意：①应用骨科手术牵引床及C型臂X线荧屏指导下闭合复位并维持骨折复位状态，闭合复位的质量对内固定效果举足轻重;②DHS加压钉位置关系到手术的成败，其位于股骨颈的冠状面正中，额状面偏下，平行于股骨颈下方皮质为安全的位置，长度应达股骨头下0.5～1.0cm;③如骨缺损过大必须植骨;④避免反复多次穿针定位和扩展钉道。(4)术后定期复查X线片直至骨折愈合，对骨折复位情况，股骨头螺钉位置、骨折术后稳定性及愈合情况进行评估，确定具体下床时间及负重时间。禁止侧卧。如有切割倾向时应采取补救措施。

　　【参考文献】

　　1 赵炬才,张铁良.髋关节外科学.北京:中国医药科技出版社,1992.235～236.

　　2 A.H,史伦消,主编.坎贝尔骨科手术大全.笫5版.上海:翻译出版社,1991.846～849.

　　3 阎洪印,陈杨.股骨粗隆间骨折早期内固定手术治疗的选择.骨与关节损伤杂志,2002,17(2):148.

　　4 鲁英,罗先正.1203例股骨粗隆间骨折治疗分析.骨与关节损伤杂志,1991，6(1):7291.

　　5 许纪刚.股骨转子间骨折疗效分析(附438例报告).中华骨科杂志,1994，14(2):1501.

　　6 曹燕明.人工关节治疗股骨粗隆间骨折.中国现代医学杂志，2005，25(7)：676～