外伤性脑积水侧脑室-腹腔分流术并发症的防治体会

　   作者：颜明根,楼美清　　作者单位：200083 上海，海军上海保障基地医院;第二军医大学长征医院

　　【关键词】 脑积水

　　分析外伤性脑积水行侧脑室-腹腔分流术后的并发症，并结合文献复习对其原因及预防方法加以探讨。40例确诊为外伤性和脑积水患者，根据腰穿测压结果选择合适的分流管行侧脑室-腹腔分流术。术后8例患者出现并发症，其中2例并发分流管梗阻，1例急性硬膜外血肿，5例腹痛，经对症处理均治愈，无直接手术死亡者。分流装置的阻塞及术后腹痛是常见的并发症。前者主要与分流管泵阀压力选择不当有关，后者与分流管和脑脊液对腹膜的刺激有关。分流管阻塞者经及时调整可治愈;其次，术中止血时需注意分析出血原因，给予适当处理。对术后腹痛者应注意鉴别肠穿孔及其他原因后对症处理。

　　外伤性脑积水是颅脑外伤的一种常见并发症，是造成患者伤后持续昏迷、高致残率和高病死率的重要原因之一。侧脑室-腹腔分流术是治疗外伤性脑积水广泛的方法[1]，但手术后并发症也较多。2003年3月至2008年9月，我院共行侧脑室-腹腔分流术40例，术后出现并发症8例(20%)。现分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　外伤性脑积水患者共40例，男25例，女15例;年龄24～68岁，平均(36±10)岁。全部经头颅CT及或MRI检查，诊断明确。

　　1.2 方法

　　均采用侧脑室-腹腔分流术。应用博纳公司凤凰管，根据腰穿测压结果选择不同压力分流管，其中中高压管2例，等压管10例，中低压管26例，低压管2例。在全麻下进行，于外耳道后及上方4 cm处作1个4 cm长直形或弧形皮肤小切口，颅骨钻孔后硬膜切1个小口，脑室管在导芯的引导下送入侧脑室内5～7 cm，分流管泵阀均安置在耳后乳突后上方的皮下，用皮下隧道器打1个皮下隧道，经颈前外方及胸前壁至剑突下腹壁切1个小口，将分流管埋入皮下隧道内，然后将腹腔管由腹壁小口置入腹腔内25～35 cm，远端尽量置于盆腔，缝合切口。分流管除脑室端外均未固定。术后抗感染治疗1周左右。

　　2 结果

　　手术后发生并发症8例，男6例，女2例。其中，分流管阻塞2例;急性硬膜外血肿1例;腹痛5例。分流管阻塞2例中，脑室端1例为外院术后阻塞来诊，予更换引流管;分流管泵阻塞1例，改用中低压管后均未再复发;急性硬膜外血肿1例经手术清除颅内血肿后治愈;5例腹痛患者经对症止痛处理后缓解。

　　3 讨论

　　3.1 分流管阻塞

　　分流管阻塞是分流手术后常见的并发症，根据文献报道，其发生率为14%～58%[2，3]。本组发生2例(5%)，可能与术者的熟练程度，以及本组手术例数少有关。分流管阻塞主要分为脑室端、腹腔端、分流管泵阀及分流管全程阻塞，其中以前两者多见。本组1例阻塞在脑室端，另1例则发生在分流管泵阀。脑室端阻塞多因脑组织、凝血块、细胞蛋白成分沉淀或脉络丛包裹堵塞近端阻塞，也可出现在分流阀处，多因重度脑积水分流术后，脑皮层塌陷，短期内脑膨胀复位慢，出现双额、颞、顶硬膜下积液，在头部运动不协调，生成慢性硬膜下出血，而至分流管阻塞。分流管远端堵塞主要是因为大网膜包裹、管端周围炎症及异物所致腹腔端堵塞[4]。对分流管阻塞有效的预防方法包括：(1)术前早期腰穿或脑室外引流，放出血性脑脊液，降低脑脊液蛋白，防止分流管阻塞;(2)根据脑脊液压力选用合适的分流装置;(3)脑室端置入长度适当，避免被脉络丛包裹，为避免分流管插入脑实质造成阻塞，可在超声或CT引导下置管[5];(4)引流管远端植入盆腔，避开大网膜，同时积极排除管腔内蛋白凝块、坏死组织、血块等，术前控制脑脊液蛋白在0.5 g/L以下;(5)分流管放置平滑，不过度扭曲或牵拉张力过大，防止造成梗阻或分流管移位;(6)定时按压分流管泵阀，一般每日1～2次，每次30～50下，开始时和脑压高时可增加次数，脑压低时减少次数。切忌过度挤压，损坏虹吸阀，引发分流管阻塞。

　　3.2 消化道症状

　　脑室-腹腔分流术后患者早期会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或食欲下降等症状，主要为脑脊液对腹膜的刺激所致，一般1周左右可消失。脑积水患者脑脊液中的白细胞和蛋白增高时，腹腔端管周围可能出现炎性水肿，被大网膜包裹，出现腹膜炎、腹水等现象;另外，抗生素的应用也可引起消化道症状。由于为非特异性症状，常不引起临床医生的重视，但给患者带来精神负担与痛苦，需医生及时处理并安慰患者。也有腹腔端分流管造成腹腔脏器损伤，如肠穿孔、横膈穿孔、阴道穿孔的报道[6]。临床上表现为腹膜刺激征、压痛、反跳痛、腹肌紧张等。因此应密切观察患者腹部情况，出现症状应对症处理，如症状不减轻或加重时，应进一步检查确定是否有其他情况存在。本组5例(12.5%)患者有消化道症状，多为腹膜刺激征，经对症处理后症状消失。

　　3.3 颅内血肿

　　术后颅内血肿以硬膜下血肿多见，归结其原因为手术时颅内压力发生变化，脑组织随压力波动而出现摆动，桥血管受到牵拉、断裂出血所致。一般而言，颅内减压后继发出血的原因有：(1)减压速度过快，脑组织发生大幅度摆动;(2)脑皮层的小动脉或小静脉破裂出血[1];(3)非外伤性血肿常因动脉瘤及动静脉畸形出血而形成;(4)凝血机制障碍。因此，术中不可过度释放脑脊液，清亮即可;术后不可过早下地活动。

　　3.4 感染

　　术后感染是比较重的并发症，它出现在颅内感染、分流管皮下感染、腹腔感染，文献报道发生率为5%～10%[3，5]，感染常在术后不久发现。原因有：原颅内或腹腔内有不明显的炎症、营养状况差、抵抗力低或有明显的异物反应、反应强烈以及术中分流管污染等。术后感染有效的预防方法是：(1)无菌操作是预防颅内感染的关键。术者熟练操作，尽可能缩短手术时间。(2)缩短分流装置的暴露时间，减少分流调整的次数。(3)术前、术后全身预防性使用抗生素，尤其是基础分流术后感染率很高时，效果显著。(4)争取皮下隧道自头皮切口至腹部皮肤切口一次成型，以减少皮肤切口感染的机会。(5)提高患者的抗感染能力。在分流术前长期使用类固醇激素患者具有更多的感染机会。因此，对于免疫功能低下者可输注白细胞及新鲜血，并严格控制免疫抑制剂的使用。(6)保持分流管通畅也是预防颅内感染的关键，注意止血，防止血肿形成。一旦出现感染，及早拔除分流管，采用抗生素治疗。

　　3.5 分流不足和分流过度

　　主要与分流管的选择有关。一般来说，分流管可分为控制压力、抗虹吸及控制流量3种，各有其优点，但都可导致过度引流(如裂隙综合征、反复近端梗阻)或引流不足(分流管堵塞、持续脑室扩张)[7]。分流不足是由于分流阀的压力与颅内生理压力不相匹配造成的。分流不足造成术后扩大的脑室未缩小和分流管阻塞。本组1例由于选用分流阀压力高，造成分流管内脑脊液长时间不流动而致阻塞，经改用中低压管后好转。分流过度是由于分流管的两端存在着顺液流方向的位置落差，故易产生虹吸，导致颅内负压，引起脑脊液过度引流，易引起术后颅内血肿、颅内积气、硬膜下积液及裂隙性脑室综合征。因此，选用合适的分流管，术中缓慢放出脑脊液，可以减少分流过度的发生。

　　【参考文献】

　　[1]江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学[M].2版.上海:第二军医大学出版社,2004:368-370.

　　[2]姚长义，梁传声，公茂青.成人交通性脑积水脑室-腹腔分流失败原因分析[J].中华神经外科杂志,1999, 16(2): 119-121.

　　[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2004:1076- 1088.

　　[4]王秉玉.脑积水分流失败的有关因素[J].国外医学神经病学神经外科学分册，1997,24(2)：89-91.

　　[5]汤浩，雷霆，李龄. 脑积水分流术后感染的研究新进展[J]. 中国临床神经外科杂志,2005,10(6):472-474.

　　[6]夏鹰，季耀东，昝明熙. 脑积水分流术后的并发症及治疗[J]. 复旦大学学报(医学版)，2001,28(2):164-165.

　　[7]杨彦钊，许建新. 脑室-腹腔分流术腹穿置管的疗效评价[J]. 临床医药实践杂志，2004，13(10):728-730.