两种腹腔镜精索静脉高位结扎术的临床效果比较

    作者：于海龙,司良敏,王雪冬,李永刚　　作者单位：秦皇岛经济技术开发区医院
    精索静脉曲张为泌尿外科常见病，发病率约占男性人群的10%～15%，且多发于年轻男性，是临床上导致男性不育的常见疾病之一[1,2]。目前一般主张以手术治疗中、重度精索静脉曲张为主。近年来随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜精索静脉高位结扎术由于其具有创伤小、恢复快等的优点，已成为治疗精索静脉曲张的主要方法[3]。目前国内外常用的腹腔镜技术多已建立人工CO2气腹为主，这对手术者的操作技巧要求较高，同时由于人工气腹的存在其术后并发症较多。因此自日本学者井坂惠一于1993年将无气腹腹腔镜技术成功应用于妇科后，无气腹腹腔镜逐渐的被广泛应用于临床。经脐单孔免气腹腹腔镜术与气腹腹腔镜术比较，其具有无需气腹，避免了人工气腹对患者循环及呼吸功能的影响，同时具有比气腹腹腔镜术具有切口更少、美观、微创、并发症少等优点[4]。在精索静脉曲张的治疗上亦有用单孔腹腔镜高位结扎曲张的精索静脉的报道，但以单孔法经腹并采用无气腹式腹腔镜治疗的尚未见报道。因此本研究依据以往各种治疗精索静脉曲张的手术方法，提出采用经脐单孔法无气腹式腹腔镜高位结扎曲张的精索静脉，并与常规腹腔镜手术对比观察两者在手术时间、术后住院天数、术后并发症、复发情况、12个月后精液质量改善情况及术后1年内受孕率的差异，进而评价这种新型微创手术在临床泌尿外科中的运用价值。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选取2009年3月～2010年12月住院的精索静脉曲张患者86例，年龄18～36岁，平均27.5岁。其中左侧68例，右侧10例，双侧8例。所有患者均有不同程度的阴囊坠胀感、隐痛，活动后症状加重。患侧阴囊内可触及蚯蚓状曲张的静脉团，平卧休息后症状可消失或减轻。将精索静脉曲张患者86例随机分成两组，实验组43例，行腹腔镜精索静脉高位结扎手术;对照组43例，行经脐单孔法无气腹腹腔镜精索静脉高位结扎术。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2　手术方法

　　两组患者均采用硬膜外麻醉。手术器械为免气腹或气腹腹腔镜专用器械。(1) 腹腔镜精索静脉高位结扎手术组：术前排空膀胱，脐部切口插入气腹针，注入CO2保持腹内压为10～14 mmHg拔出气腹针，穿刺10 mm Trocar，置30度腹腔镜，观察肠管有无损伤后直视下于双侧麦氏点分别穿入5 mm Trocar作为操作孔。于内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，距内环口2～3 cm 处沿精索血管表面横形剪开侧腹膜2～3 cm，游离出曲张的精索静脉约2 cm， 注意避免损伤动脉，以2枚Hem-o-lok高位集束结扎血管两侧，剪断结扎间的血管，侧腹膜可不作处理。如为双侧病变，同法处理对侧。术毕无出血后退出器械，放出CO2，缝合切口，结束手术。(2)经脐单孔法无气腹腹腔镜精索静脉高位结扎术组：排空膀胱。用直径1.0～1.5 mm的克氏钢针从耻骨联合上约4 cm 处穿入腹壁皮肤， 向上沿腹中线皮下潜行4～5 cm， 至脐下2 cm 处穿出腹壁皮肤， 用悬吊器械悬吊露出皮肤外的克氏钢针两端， 悬吊起腹壁;根据脐部形状在脐部内侧下缘作1.0～2.0 cm 左右的弧形切口，于切口正中上缘插入5 mm Trocar 作为窥视孔，切口两边缘置入2 个5 mm Trocar 作为操作孔。于内环上方找到精索静脉，在内环上方精索血管外侧“T”形切开侧腹膜， 显露精索血管， 根据外形、颜色及搏动辨别出睾丸动脉所在位置，然后将所有扩张的静脉游离开来，分离出长约1.5 cm，两端分别上Hem-o-lok，并在两个血管夹之间将血管剪断。如为双侧病变，同法处理对侧，明确无出血后，缝合切口，结束手术。

　　1.3　观察项目

　　对患者术后12个月随访时行精液常规检查(密度、活率及畸形率)。对比观察两组患者手术时间、住院时间、术后并发症、复发情况的差异及随访1年内的术后受孕率。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理。计量资料数据以(x-±s)表示，计量资料比较配对t检验，计数资料比采用χ2检验，检验水准a=0.05.以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　两组手术时间、住院时间及疗效比较

　　两组患者单侧及双侧手术时间的差异均具有统计学意义(P<0.05);术后平均住院时间两组间比较也具有统计学差异(P<0.05)。两者患者症状改善之间无统计学差异(P>0.05)。见表1。　　表1　两组手术时间、住院时间及疗效比较

　　2.2　两者术后并发症及复发情况比较

　　两者患者随访12个月，实验组术后无并发症，对照组并发症5例，其中睾丸鞘膜积液3例，阴囊水肿2例，并发症发生率为11.63%，术后并发症比较两组间具有统计学差异(P<0.05)。术后实验组无复发病例，而对照组2例复发，复发率为4.65%，术后复发率比较两组间具有统计学差异(P<0.05)。

　　2.3　两者术后精液质量改善情况及术后1年内受孕率比较

　　通过随访术后12个月时的精液检查结果显示实验组患者精液改善40例(93.02%)明显高于对照组37例(86.05%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。随访1年，结果显示实验组1年内受孕率为51.16%，明显高于对照组的44.19%，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3　讨论

　　精索静脉曲张是指精索蔓状静脉丛血管异常扩张，在男性人群中的发病率约为10%～15%[5]。精索静脉曲张可通过引起睾丸组织病理变化进而造成生精障碍，导致男性不育。目前对于精索静脉曲张的治疗以手术为主，近年来随着免气腹腹腔镜越来越多的应用于临床各科[6,7]。而目前为主尚没有相关报道显示经脐单孔法无气腹腹腔镜精索静脉高位结扎术与常规腹腔镜技术治疗精索静脉曲张的临床应用差异。因此本研究采用经脐单孔法无气腹式腹腔镜高位结扎曲张的精索静脉，并与常规腹腔镜手术对比观察两者在手术时间、术后住院天数、术后并发症、复发情况、术后1年的精液质量改善情况及术后1年内受孕率的差异，进而评价这种新型微创手术在临床泌尿外科中的运用价值。

　　本研究通过比较经脐单孔法无气腹式腹腔镜精索静脉高位结扎术作为实验组与常规腹腔镜精索静脉高位结扎术对照组手术时间、住院天数和治疗效果的比较结果显示实验组手术时间、住院天数均显著性低于对照组(P<0.05)。分析原因可能是因为实验组由于无气腹的存在，无需等到充气，故而缩短了手术时间，同时实验组由于缝合和止血等操作接近开腹手术，止血更牢靠，故而术后住院时间低于对照组。而两组间治疗效果无明显差异(P>0.05)，提示两种手术方式均可达到明显改善临床症状的目的。

　　本研究比较两组患者术后并发症及复发情况的结果显示，实验组术后并在发生率及复发率均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能是由于无气腹腹腔镜技术与气腹腹腔镜技术相比，由于其无气腹存投在，而发展利用腹壁悬吊后形成的空间进行手术，因此对血流动力学及心肺功能影响小，同时避免因CO2气体的存在而造成的气腹本身的并发症[8]，同时无气腹的存在使得静脉的分离更容易，具有操作性更灵活简便的优点[9]。而经脐单孔法只是在脐部存在一孔，愈合后不易观察到瘢痕，美观性较好[10]。因此本研究的结果提示我们经脐单孔法无气腹式腹腔镜精索静脉高位结扎术具有并发症小、复发率低的优点，与汪清等[11]的研究结论一致：经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术是一种可选的术式，患者痛苦小，创伤轻，恢复快，更具有关容、微创的治疗效果。

　　另外本研究结果显示实验组术后1年的精液质量改善情况及1年内受孕率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。提示我们经脐单孔法无气腹式腹腔镜精索静脉高位结扎术比常规腹腔镜精索静脉高位结扎术可达到更好的临床疗效。

　　综上所述，本研究的结果显示经脐单孔法无气腹式腹腔镜精索静脉高位结扎术手术效果满意，手术时间短、恢复快，同时术后并发症少、术后复发率低，同时与常规腹式腹腔镜精索静脉高位结扎术比具有创伤更小、操作更简便、切口更少、更美观等优点。提示我们在临床治疗精索静脉曲张的手术方式选择上可以根据患者情况等综合考虑来选择经脐单孔法无气腹式腹腔镜精索静脉高位结扎术手术，可取得满意的临床疗效。