亚低温治疗重型颅脑损伤60例临床观察及护理

　　作者：赵素平　　作者单位：蒙阴县人民医院，山东 蒙阴 276200

　　【关键词】 亚低温;颅脑损伤;护理

　　亚低温(28 ℃～35 ℃)能显著减轻脑水肿，促进神经功能恢复，有效控制颅内压，促进脑损伤病情的恢复[1]。但进行亚低温治疗常须呼吸机辅助呼吸，条件要求高，观察难度大。为解决这一问题，我院1999年11月至2006年10月用一般低温(32 ℃～35 ℃)治疗60例重型颅脑损伤患者，同样取得了满意疗效，护理报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 60例中男38例，女22例，年龄15岁～61岁。交通事故伤52例，高空坠落伤4例，机器压伤4例。入院时体温36.8 ℃～39.4 ℃;深昏迷29例，中昏迷15例，浅昏迷16例;双侧瞳孔散大19例，双侧瞳孔缩小10例，一侧瞳孔散大31例。GCS评分3分～5分28例，6分～8分32例。头颅CT检查：硬膜下血肿22例，硬膜外血肿20例，多发血肿12例，后颅窝血肿6例。入院后行手术治疗49例，保守治疗11例。
　　1.2 降温方法 11例保守治疗患者在入院后6 h内施行降温;49例术毕即给予降温。60例采用北京康联医用设备有限公司生产的ICEI型医用控温毯(控温毯)，同时给予冬眠治疗，根据降温效果决定是否加用冰袋。患者肛温>38.5 ℃者应用控温毯，降温同时给予冬眠合剂(生理盐水50 ml+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+哌替啶100 mg)持续缓慢静脉点滴或静脉泵滴入,使患者肛温控制在33 ℃～35 ℃，24 h后37例肛温降至35 ℃以下;13例肛温36 ℃～37.3 ℃，经加用冰袋冰敷2天后肛温控制在33.8 ℃～35 ℃。10例中枢性高热患者应用控温毯，并加用冰袋冰敷，48 h肛温仍在37 ℃以上，经胃内注入冰盐水60 ml，1次/4 h，2天后肛温控制在34.1 ℃～35 ℃。复温采用自然复温法，先停用控温毯物理降温，再缓慢 停用冬眠合剂，使患者肛温缓慢回升至36.5 ℃～37 ℃。治疗期间持续心电监护，定期监测生命体征、GCS、血氧饱和度、心电图、水、电解质、酸碱平衡、血气分析等变化。
　　2 结果

　　60例患者亚低温治疗持续2 d~7 d，平均(84±25) h,其中41例肛温达到目标温度(33 ℃～33.9 ℃)，19例肛温维持在34 ℃～34.8 ℃。停止亚低温治疗后，28例体温保持在正常范围;24例体温有所上升(37.4 ℃～38.7 ℃)，持续使用冰袋冰敷3 d～5 d后16例体温正常，8例仍高热，经再次亚低温控制体温，1 d～3 d后停止，体温保持在正常范围;8例体温不升，给予保暖后体温恢复正常。复查头颅CT：42例患者颅内血肿较前吸收好转，18例较前增大。60例患者住院7 d～375 d，(恢复劳动力)22例，轻残(活动有障碍)12例，中、重残(生活部分自理，不能自理或植物人)8例，死亡18例。低温治疗后患者病死率30%，较1999年11月以前同类患者的病死率(43%)下降了13个百分点。
　　3 临床观察与护理
　　3.1 温度的观察 30 min巡视患者1次，了解控温毯的运转情况及肛温变化，慎防控温毯温度过冷过热。患者体温<34 ℃时可引起反射性冠状动脉收缩而导致房室传导阻滞[2]，应心电监护，发现心律失常立即通知医生及时处理。如患者体温>35 ℃，需加用冰袋。
　　3.2 意识的观察 颅脑损伤患者的意识变化往往早于瞳孔和其他生命体征的变化。因此，当患者由嗜睡转为浅昏迷或四肢原来能屈动，现在四肢伸直内翻或无反应，表示病情加重，应立即通知医生;当患者由浅昏迷转为昏睡，四肢有屈动，说明患者在恢复之中，预后较好。本组中32例患者发生意识障碍加重现象，由于及时发现，均得到相应的救治。
　　3.3 瞳孔的观察 30 min观察瞳孔1次，如双侧或一侧瞳孔进行性散大，另一侧瞳孔缩小，均表明脑疝已经形成，应立即通知医生处理。如一侧或双侧瞳孔回缩，则表示患者正在恢复之中。
　　3.4 生命体征的观察 本组60例均采用美国GE多参数监护仪进行监护，每30 min自动测血压1次，做好详细记录。当颅内压增高时，可表现为“两慢一高”的规律，即脉搏慢而洪大，呼吸深慢，血压升高。因哌替啶与冬眠灵均有降压及抑制呼吸的作用，可引起体位性低血压和呼吸抑制，如有变化应立即通知医生或停止使用该药。
　　3.5 颅内压监测 颅内压正常值为0.67 kPa～2 kPa，超过此值即属颅内压增高。50例手术患者术后均置颅内压探头进行颅内压监护。如颅内压超过2 kPa，应立即报告医生处理;当颅内压波动明显时，应检查纤维探头固定是否牢固，是否因患者体位变动牵拉探头等;如颅内压持续升高，提示脑肿胀、脑水肿严重。本组18例颅内压持续升高，经脱水降脑压等处理无效死亡。
　　3.6 呼吸道护理 冬眠后患者咳嗽反射及吞咽反射减弱，痰液不易排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、呕吐物易进入下呼吸道，极易造成肺部感染。因此，进行气管切开护理时，严格无菌操作，采用2%戊二醛溶液浸泡气管内套管60 min，每周更换消毒液及做细菌培养1次，使用一次性吸痰管。每次吸痰前向气管内滴入庆大霉素溶液(0.9%氯化钠注射液500 ml加庆大霉素注射液24万U)5 ml～10 ml，吸痰后再滴入10滴～15滴。常规做超声雾化吸入。本组52例气管切开中10例发生肺部感染，经用庆大霉素溶液连续灌洗3 d后感染被控制。灌洗方法：用注射器从气管内快速注入庆大霉素溶液30 ml～40 ml后，立即翻身拍背，1 min～2 min后吸出液体及痰，2次/d～3次/d，至肺部感染控制为止。如患者呛咳，即吸出液体，以免引起窒息。
　　3.7 上消化道出血的护理 重型颅脑损伤常并发神经源性、应激性胃肠道溃疡导致出血，大出血可导致休克与衰竭。因此，60例患者均于入院后第1天置胃管，1次/2 h观察胃液性质及量，常规应用制酸药。当吸出浅咖啡色液体时，提示少量胃出血，须做好止血准备;如吸出深咖啡色或红色液体，提示出血量较大，立即从胃管内注入冰生理盐水60 ml加凝血酶2 000 U或加去甲肾上腺素注射液4 mg～8 mg及磷酸铝凝胶40g，1次/4 h交替注入，出血控制后停药。重患者胃出血往往反复发生，须密切观察。出血之前患者多有呼吸异常、缺氧、呃逆等现象，如发现以上变化应查明原因。本组20例吸出浅咖啡色液体，4例吸出深咖啡色液体，2例吸出鲜红色液体，经以上治疗后出血均得到控制。低温能有效控制颅内压，减轻脑水肿，降低脑组织耗氧量。近年来，低温治疗已成为重型颅脑损伤患者的佳治疗方法，并在国内外广泛开展。行之有效的低温治疗是患者早期恢复健康的关键，只有做到严密的观察，细致的护理，才能预防和减少并发症的发生，达到预期疗效。