TVT-O治疗压力性尿失禁20例

    作者：黄亚胜,虞旗旗,汤群辉,郑珉,侯育国,陈　　作者单位：310007 杭州市中医医院

　　经闭孔的无张力阴道尿道吊带术TVT-O(TVT-Obturator)是目前TVT(tension free vaginal tape，无张力性阴道悬吊术)治疗SUI(stress urinary incontinence压力性尿失禁)的改进方法，具有手术创伤小，时间短，患者恢复快等特点，TVT在我国开展了近4年， TVT-O是近2年才进入国内临床，作者从2004年4月至2005年10月采用TVT-O治疗了20例压力性尿失禁，取得良好效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组20例患者均为女性，年龄32～58岁，平均48岁;病史1～12年，平均6年。其中9例在咳嗽或打喷嚏时出现漏尿，6例行走时出现漏尿，5例在体位改变时出现漏尿。20例自然分娩， 1例在分娩后(32岁)5个月出现SUI，咳嗽时出现漏尿，10例曾服用了抗胆碱能药物但疗效不佳。20例均可观察到漏尿，经诱发实验和尿垫实验证实，均合并有不同程度的膀胱或阴道脱垂，剩余尿<50ml(导尿法);尿动力学分析可见2例有不稳定性膀胱，3例膀胱逼尿肌乏力，测尿道长度<3cm 4例，3～4cm 6例，>4cm 2例;Valsalva漏尿点压力<20cmH2O 1例，20～40cmH2O 4例，40～80cmH2O 4例，>80cmH2O 1例。Q-TIP实验全部>45°。

　　1.2 手术方法

　　全部采用腰麻，不妨碍术中行咳嗽实验，较好地调整吊带的松紧度。采用××公司一次性TVT-O吊带套件，内有手柄两个，碟形引导器一个，聚丙烯吊带一根。(1)皮肤定位：患者取低平膀胱截石位，尿道外口画一水平线，在其上方2cm画一水平线，上水平线和大腿内侧皱折相交外2cm为出针皮肤定位点。在阴道前壁距尿道内口约1cm处，取长1.5 cm 的横行切口，向阴道两侧分离，组织剪沿耻骨降支内缘分离到闭孔膜，以便于手指进入， 将聚丙烯吊带连接到手柄上，在碟形引导器的引导下贴着坐骨耻骨内缘穿出皮肤标志点，调整吊带平直，无张力的放置在尿道中段，并嘱患者用力咳嗽，根据漏尿的情况调整吊带的松紧度，以用力咳嗽后仅有几滴尿液逸出，然后按压充盈的膀胱可按压出尿液为宜，这样可达到手术效果并可防止术后尿潴留，剪去多余吊带，然后去掉吊带的塑料保护套膜，可使用吊带进一步调整张力。(2)缝合阴道：阴道切口油纱卷压迫，留置导尿，术后48h去除导尿管。

　　2 结果

　　手术用时15～30min平均25min。术中出血10～100ml，平均50ml。10例拔除导尿管能自行排尿，术前2例不稳定性膀胱患者略感排尿困难，经服用抗胆碱能药物3个月后缓解。无1例出现排尿困难情况。经尿动力检查Valsalva漏尿点压力均>100cmH2O。10例患者主观治愈，随访6～12个月，无排尿障碍，无尿路感染，无尿失禁复发。

　　3 讨论

　　SUI是指当腹压增高时尿液非自主性从尿道逸出的临床征象，多发生于中老年女性。Wolin曾观察400位健康青年女性有51.7%有不同程度的逸尿现象。治疗包括非手术和手术治疗，非手术治疗如盆底锻炼，局部注射聚四氟乙烯乳剂，雌激素，中医中药等，但效果不佳，据文献报道大约有100种手术方式，概括归类有阴道前壁修补术，耻骨上膀胱尿道悬吊术，经腹阴道膀胱颈悬吊术及筋膜悬吊术，虽然效果较好，但损伤较大，难度大。TVT-O是TVT改进采用聚丙烯(polypropylene)吊带治疗SUI的方法，具有损伤小，效果好，术后恢复快，手术时间短，操作简单等优点，无张力阴道吊带术累计已有30万病例的报道，本组随访时间长为20个月，治疗效果满意。

　　Kuuva[1]等随访1455例TVT治疗的并发症，其中膀胱穿孔发生率占3.8%、术中出血(>200ml)占1.9%、轻微排尿困难占7.6%、尿路感染占4.1%、完全性尿潴留占2.3%、耻骨后血肿占19%、切口感染占0.8%、阴道愈合不良占0.7%、亦有大出血、神经、尿道损伤。本组2例患者术后出现轻微排尿困难，2周后自行缓解，可能为患者对增加的尿道阻力不习惯的缘故。术后容易出现的并发症是排尿困难，吊带位置靠近尿道后1/3或膀胱颈部或吊带过紧跟排尿困难有关，术中穿刺引导吊带时应小心躲避膀胱，穿刺针紧贴耻骨降支内缘走行，避免损伤膀胱、肠管、大血管和神经[2]。作者采用以用力咳嗽后仅有几滴尿液逸出，然后按压充盈的膀胱可按压出尿液为宜，这样可以达到手术效果并可以防止术后尿潴留。

　　TVT-O适用于大部分的SUI， Lo等[3]通过超声和造影观察发现吊带治疗并不影响膀胱颈部的活动，但尿道的中1/3段在排尿时有成角现象，因此认为中段尿道上升是产生抗SUI的重要机制，同时保持静止期吊带无张力和确保其固定位置对取得良好的治疗效果极为重要。抗尿失禁的疗效评价分为主观和客观两种，前者仅凭被观察者的主观感受，后者通过排尿日记，尿垫试验，诱发试验，尿动力学检查等，主客观治愈率接近，约90%，改善率10%，失败率约10%[4]。

　　TVT-O是TVT改进的无张力阴道吊带治疗SUI的手术方式，完全经外阴、阴道完成，无腹部切口，故创伤更小，吊带植入路径更短。是迄今报道的创伤小的压力性尿失禁术式[5]，其大的进步在于吊带穿刺路径不经耻骨后间隙，而是经两侧闭孔的耻骨降支，因而更远离膀胱、尿道和耻骨后间隙，减少了器官损伤和出血、血肿的发生，手术安全性进一步提高。另外，术中无须放置导尿管和移动尿道，一般不需要膀胱镜检查，手术操作更便捷简单。