急性结石性胆囊炎早期腹腔镜手术的可行性及手术方法探讨

     作者：雷鹏举,刘荣,王定新　　作者单位：1. 天水市第二人民医院，甘肃 天水，741020;2.解放军总医院

　　【摘要】目的：探讨急性结石性胆囊炎患者症状发作72h内行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的可行性及合理的手术方法。方法：回顾分析136例急性结石性胆囊炎患者的临床资料，并与同期行LC治疗1 165例非急性发作期胆囊结石患者在手术时间、并发症发生率及中转开腹率等方面比较。结果：136例早期行LC的急性结石性胆囊炎患者平均手术时间、并发症发生率及中转开腹率与同期行LC治疗的1 165例非急性发作期胆囊结石患者差异无统计学意义(P>0.05)。结论：急性结石性胆囊炎在症状发作72h内行LC是安全可行的。手术成功的关键是Calot三角的正确处理，减少并合理处理术中出血是降低肝外胆管损伤和中转开腹率的重点。

　　【关键词】 急性结石性胆囊炎;胆囊切除术，腹腔镜;对比研究;手术时间

　　The discussion on feasibility and appropriate method of laparoscopic cholecystectomy in early stage of acute calculous cholecystitis LEI Pengju1,LIU Rong2,WANG Dingxin1,et al.1.Dept.of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,the Second People's Hospital of Tianshui,Tianshui 741020,China;2.General Hospital of PLA

　　【Abstract】 ob[x]jective:To investigate the feasibility and appropriate method of laparoscopic cholecystectomy in early stage of acute calculous cholecystitis.Methods:The data of 136 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis in early stage were retrospectively analyzed,compared with the data of 1 165 patients,who got cholecystolithiasis and underwent LC in nonacute stage,on operative time,postoperative complications and the rate of conversion to open surgery.Results:There were no significant differences between two groups in all the parameters observed above(P>0.05).Conclusions:Laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible for acute calculous cholecystitis within 72h after acute attack, and dealing with Calot's triangle correctly is crucial.Decreasing and dealing with haemorrhage properly is very important in reducing the rate of damage to extrahepatic duct and conversion to laparotomy.

　　【Key words】 Acute calculous cholecystitis;Cholecystectomy,laparoscopic;Comparative study;Operative time

　　急性结石性胆囊炎一直是LC的相对禁忌证，随着术者经验的积累和设备、器械的进一步完善，这一相对禁忌证已逐步成为适应证[1]。2003年10月至2007年10月我院为136例急性结石性胆囊炎患者行早期腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。现回顾其临床资料，并与同期LC治疗的1 165例非急性发作期胆囊结石患者在手术时间、并发症发生率及中转开腹率等方面进行比较，以探讨急性结石性胆囊炎早期行LC治疗的可行性及合理的手术方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组136例中男60例，女76例，21～76岁，平均43岁。136例患者均以右上腹痛急性发作收住院。查体均有右上腹压痛，其中伴右上腹肌紧张62例，右上腹可扪及肿大有触痛胆囊25例，Murphy征阳性75例，体温37℃～38℃ 81例，体温≥38℃ 32例。实验室检查：白细胞计数(10～15)×109/L 106例，≥15×109/L 22例;肝功检查ALT高于正常24例，总胆红素高于正常17例。术前B超检查均示胆囊结石、胆囊肿大、胆囊壁不同程度增厚、水肿并伴有“双边影”征，其中提示胆囊颈部或壶腹部结石嵌顿31例。全组病例术前均经B超、CT等检查排除胆总管结石。术后病理诊断急性单纯性胆囊炎38例，急性化脓性胆囊炎98例。

　　1.2 手术时机 136例患者均在右上腹疼痛急性发作72h内手术，其中急性发作24h内手术46例，24～48h内手术56例。

　　1.3 手术方法 术前常规置胃管，采用气管插管全麻，三孔法完成手术，术中显露不良或病变复杂则改为四孔法。本组136例除8例中转开腹外，余均经腹腔镜完成胆囊切除术。渗血、渗液较多时常规于Winslow孔放置橡皮引流管。

　　2 结 果

　　2.1 手术时间 本组136例均在症状发作后72h内手术。手术时间21～96min，平均46min，其中症状发作24h内手术者平均手术时间38min，48h内手术者平均手术时间41min。同期1 165例非急性发作期胆囊结石患者行LC的手术时间为18～91min，平均44min。早期手术组与非急性发作期手术组在手术时间上差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 术后并发症发生率 两组均无手术死亡病例。早期手术组并发症发生率为3.68%(5/136)，其中肺部感染2例，脐部切口感染1例，肠梗阻1例，胆漏1例，除胆漏患者二次开腹手术行胆总管切开“T”管引流及腹腔引流外，其余患者均经抗感染、刀口换药、胃肠减压等治疗。非急性发作期手术组并发症发生率为3.52%(41/1 165)。两组差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 中转开腹率 早期手术组中转开腹率5.88%(8/136)，其中因胆囊三角粘连致密无法解剖分离3例，Mirizzi综合征1例，术中胆囊三角或胆囊床出血不能控制2例，术中疑似胆囊癌2例。非急性发作期手术组中转开腹率5.67%(66/1 165)，略低于早期手术组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨 论

　　目前LC已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，但为急性结石性胆囊炎患者行LC一直有争议。急性结石性胆囊炎患者行LC时对术者要求较高，在LC开展早期，一般认为是禁忌证。近年随着腹腔镜技术的日趋完善，临床实践证明，急性结石性胆囊炎LC并发症发生率与慢性胆囊炎相比差异无统计学意义[2]，用LC治疗急性结石性胆囊炎与开腹手术同样安全有效[3]。张能维等[4]认为，除了坏疽性胆囊炎外，所有胆囊炎均是LC的适应证。尽管现在多数学者认为急性结石性胆囊炎宜早期行LC，但急性结石性胆囊炎行LC的手术时机和指征目前尚无统一标准[5]。有学者将症状发作48h或72h内手术称为早期手术，也有学者将症状发作7d内手术视为早期手术[3]。复习文献结合本组病例的研究结果，我们认为急性结石性胆囊炎宜在症状发作72h内早期行LC治疗。这是因为：(1)急性结石性胆囊炎发病72h内，胆囊壁以水肿为主而无明显充血，胆囊周围一般仅有纤维素性粘连，易剥离。但随着发病时间延长，胆囊壁及Calot三角区组织充血水肿逐渐加重，粘连明显且致密，以发病72h后为高峰期，此时粘连常属纤维性，分离解剖会有困难，有时几乎不可能分离，从而使手术时间延长并增加了中转开腹率。文献报告[5]，急性结石性胆囊炎症状发作72h后行LC的平均手术时间和中转开腹率均明显高于48h内手术者，二者差异有统计学意义(P<0.05);(2)急性结石性胆囊炎非手术治疗的转归常不可预知，早期行LC治疗则可避免发生胆囊穿孔、膈下感染等严重并发症，从而缩短住院时间，减少医疗费用;(3)急性结石性胆囊炎经非手术治疗后80%～90%可消退自愈，10%～20%则因病情恶化需手术治疗[6]，但非手术疗法“治愈”的患者以后有可能反复发作或引起胆管炎、胆管结石等一系列并发症，终仍需手术治疗;而每次急性发作，都会不同程度的加重胆囊周围及Calot三角区组织的炎症粘连，增加手术时的解剖难度;(4)急性结石性胆囊炎在病史上常表现为反复发作，本组既往有右上腹痛急性发作史者占75.74%(103/136);而反复发作的病例多有胆囊颈和胆囊管结石嵌顿或胆囊积脓，即使经抗生素治疗症状缓解后胆囊壁炎症很长时间仍无法改善，故抗炎后3个月再晚期手术的观点值得进一步商讨;(5)急性结石性胆囊炎早期LC的平均手术时间、并发症的发生率及中转开腹率与非急性发作期胆囊结石的LC相比差异均无统计学意义[2，5]，这与本研究结果相符。

　　需强调的是，早期手术不等于急症手术，患者入院后进行完善的术前检查和适当的术前准备，包括纠正体液、电解质平衡、使用抗生素、补充维生素等非手术治疗都是有利于手术成功的必要措施。

　　LC成功的关键是Calot三角的处理，如方法不当可损伤肝外胆管。急性结石性胆囊炎胆囊壁充血水肿，与周围组织广泛粘连，术中极易出血，防止术中出血和止血对术野是否清晰至关重要，亦是降低肝外胆管损伤和中转开腹率的重要措施[7]。Calot三角严重粘连、胆囊动脉变异及术者解剖分离时操作不当均是引起术中出血的原因，而变异的胆囊动脉处理不好或损伤肝右动脉常致凶险出血。我们的手术要点是：(1)胆囊与周围组织严重粘连时，从解剖右肝下缘开始，先找到胆囊底部，再紧贴胆囊用电凝钩或电凝剪仔细分离粘连;(2)胆囊充血水肿，壁增厚，张力大，不易钳夹和牵引时，先行胆囊穿刺减压以便钳夹;若合并颈部嵌顿结石，可用无损伤钳向胆囊底部方向轻轻挤压，或在结石处切开取石，然后解剖处理胆囊管;(3)分离胆囊管和胆囊动脉时，先解剖Calot后三角，再通过解剖前三角暴露胆囊管与胆囊动脉;上钛夹时应使胆囊管放松，避免将胆总管牵拉成角误作为胆囊管处理;(4)如Calot三角严重粘连，应尽量远离肝总管沿着Hartmann袋的中部侧面进行解剖分离，也可用逆行或顺逆结合行胆囊切除术。

　　综上所述，急性结石性胆囊炎早期LC是安全可行的，应争取在症状发作72h内手术，手术距症状发作时间越短，粘连越轻、操作越容易、出血越少。术者应具备丰富的腹腔镜手术经验，严格遵循操作规程。处理Calot三角时要远离肝总管从Hartmann袋的中部侧面开始，紧贴胆囊壁解剖Calot后、前三角，仔细分离胆囊管，警惕胆囊动脉及肝右动脉变异。遇凶险出血不止、胆管损伤、Mirizzi综合征Ⅱ型以上或疑似胆囊癌等胆囊特殊病变时要果断中转开腹，切忌过于自信、盲目在血泊中止血、一味行腹腔镜难以处理的手术。