CT引导PLDD治疗椎间盘突出症100例效果分析

    作者：孙文献,张汉高,朱晓昆　　作者单位：武警四川省消防总队医院，四川 成都 610072
    椎间盘突出是一种常见多发病，传统采用手术治疗，易对患者造成创伤及出血，痛苦较大。而CT下引导经皮穿刺半导体激光汽化减压术(PLDD)治疗腰椎间盘突出，具有创伤面积小，并发症少，操作简单，安全系数大，病人恢复快等优点，实现了真正的微创技术，对神经根压迫症状在较短的时间内能得到解除，且能取得满意的治疗效果，患者乐意接受治疗。我们选取2007年4月至2008年10月开展CT下引导经皮穿刺激光减压治疗腰椎间盘突出100例，效果满意，现将穿刺方法及治疗效果总结报告如下。

　　1 　临床资料

　　1.1 一般资料 本组100例，男性55例，女性45例，大年龄81岁，小年龄17岁，平均年龄51岁，腰腿伴下肢疼痛52例，单纯下肢疼痛40例，跟腱反射消失5例，膝腱反射消失3例，L3-4椎间盘突出的25例，L4-5椎间盘突出55例，L5-S1椎间盘突出20例。全部病例均有CT或MRI资料，并与临床症状、体征基本相符。

　　1.2 定位支架的制作 前期采用不锈钢丝10根，每间隔1cm排列，用胶布固定作为定位支架，经使用发现不锈钢丝在CT下成像易产生放射状的伪影，从而影响CT成像质量。后采用废去的圆珠笔芯，将其灌入硫酸钡粉剂，将其两端密封，以上述同样的方法制作定位支架，避免了CT下金属伪影的产生，提高了CT成像质量，提供了清晰的查穿刺路径。

　　1.3 CT引导穿刺方法、治疗方法 患者俯卧于CT检查床，用枕头垫于患者的腹部，使患者体位舒适，将定位支架置于患者腰椎棘突正中向右侧摆放(见图一)，做腰椎定位扫描，再做被治疗椎间盘横断扫描，层间距2～3cm，层厚2cm，选择1层椎间盘显示佳作为定位图像，以椎间盘中心点向椎体后上方至皮肤表面作垂线，此线作用是测量进针角度的垂直坐标，再以中心点通过右侧小关节间隙至皮肤表面作连线，将连线至皮肤终点处作出标记，将此作为进针点，将两条线的夹角作为进针角度，将椎间盘的中心点通过右侧小关节间隙至皮肤表面的连线作为进针深度(见图二)，穿刺点在棘突旁开约4～6cm。根据患者胖瘦及腰椎节段不同而定，不要求针尖必须达到髓核中心位置，只要位于椎间盘后三分之一处即可，并用CT横断扫描记录针尖位置(见图三)。我们使用的是Nd:YACT激光治疗仪，在CT引导下将直径为18G的穿刺针导入髓核，再将400um的激光光导纤维通过穿刺针导入髓核，利用激光发射的能量，将髓核瞬间汽化，空针抽吸于体外使其形成空洞，从而形成髓核的负压，使椎间盘内压大幅度下降，使突出的髓核组织回缩到正常位置，解除对硬膜囊(脊髓和(或)神经根的压迫)从而达到治愈或缓解椎间盘症状的目的，腰椎间盘治疗采用总能量控制在1200～1500焦尔，个别时候达到2000焦尔以上，功率12～15W，脉冲持续与间隔时间1.0s。经治疗的患者保持平卧6小时，卧床休息1～2天，酌情应用抗生素2～4天，一周左右方可恢复正常工作。

　　2 结果

　　2.1 疗效评判标准 100例椎间盘突出的患者，穿刺成功率，经PLDD治疗后6个月疗效评估，1年追踪疗效评估，以疗效良好、较好、差为评定的标准。良好：疼痛消失，无运动功能障碍受限，恢复正常的工作和生活,CT复查椎间盘突出回缩，硬膜囊或神经根压迫征象解除。较好：症状明显改善，偶有疼痛，能做轻微的工作，CT复查椎间盘突出有回缩，神经根压迫明显减轻。差：症状缓解不明显，CT复查硬膜囊或神经根压迫征象无明显变化，需进一步手术治疗。

　　2.2 治疗结果 1年时疗效评估，100例中，穿刺成功率，6个月疗效评估，良好50例、较好42例、差8例，好、较好率占92%，差占8%。良好占45例，较好占40例，差15例，好、较好率85%，差15%。

　　3 讨论

　　PLDD技术可在CT或X线C臂引导穿刺，利用CT引导穿刺大的优点是：CT具有良好的空间分辨率及密度分辨率，可清晰的观察目标椎间盘的椎体、神经根以及邻近的肌肉、血管、腹部脏器等结构，尤其是解剖变异，能准备提供佳的穿刺路线。利用C臂引导穿刺，操作医生要吸取大量的X射线，因普通X线的密度分辨率低，对椎间盘、神经根、肌肉、血管及腹部脏器不能显示，无法保证佳的穿刺路线，还可能造成腹部脏器、神经、血管的损伤。

　　3.1 PLDD治疗椎间盘突出症的原理 通过激光光导纤维产生的能量将髓核汽化、炭化，使其形成空洞，降低椎间盘的压力，或负压抽吸解除，降低了突出物对神经根的压迫而达到治疗目的。可能与纤维环软化及汽化腔瘢痕的收缩，使突出的椎间盘回缩，消除了突出物对神经根的压迫与刺激，达到治疗目的。远期治疗效果与年龄有密切的关系，年龄越年轻疗效越好，年龄小于40岁，有效率高[1]，本组病例统计分析，17～45岁年龄段好、较好率达90℅，50～81岁年龄段好、较好者只有75℅，这可能与髓核含水量高，纤维环及后纵韧带弹性好，突出的椎间盘易回缩有关。

　　3.2 适应症的选择 PLDD治疗椎间盘适应症的选择很重要。严把适应症有助于好、较好率明显提高，对半适应着，更应严把关，并因向患者介绍清楚PLDD治疗的特点、疗效，减少治疗不满意时发生不必要的误会和纠纷，也可减少病人的负面宣传效应，适应症：经CT或MRI检查诊断腰椎间盘突出，双侧神经根受压，腰腿疼痛，直腿抬高试验阳性，无髓核游离或突出，无出血倾向及心肾功能严重不全，无骨性椎管狭窄，骨性侧隐窝狭窄及后纵韧带的钙化，对于出血体质及精神障碍病人，椎体明显有畸形，不能耐受PLDD治疗患者。标记水平处有外科手术或有明显马尾神经症状者不宜实行本疗法。半适应者为：高龄患者并伴有椎管狭窄，身体状况不允许行开导手术的腰椎间盘突出的患者;突出大或脱出厚重韧带轻度钙化，不愿意接受手术开刀治疗，愿意接受PLDD疗效不好的结果及医疗费用。CT下引导穿刺腰椎间盘操作临床医生可以完全避免X线的照射，为减少患者X线的照射，可给患者带上铅帽、颈围、铅眼镜、围裙等不需要手术治疗暴露的部位。针尖位置不要求必须到达椎间盘的中心，只要位于椎间盘后三分之一处即可。穿刺路线可在CT扫描监视下调整，使针尖终达到佳的理想位置。在穿刺L5-S1椎间盘时要取好进针的角度，以避开髂骨使针尖到达椎间盘的中心。

　　3.3 注意事项 汽化前要试烧纱布，检查激光火焰避免过大，以烧坏终板、纤维、神经等，光导纤维插入穿刺针要超过针头3～5mm，在汽化过程中，患者出现有腰痛或者放射痛，应停止数分钟，负压抽吸后，继续汽化，达到所需要的焦尔量，根据情况，可将针尖边退边汽化以达到髓核充分汽化。汽化是否充分，与治疗效果的好坏有密切关系，CT扫描监视可以检测汽化的面积，从而能大限度的使髓核汽化，而不损伤其他的组织结构。个别患者治疗不好者，可重复治疗，再次治疗效果不好者，不影响手术治疗。要特别注意的是，每个椎间盘治疗时焦尔量不能过高，否则容易产生新的临床症状，严重时产生医疗事故。应严格选择适应症，术前CT室应常规紫外线照射消毒，以预防感染。