血肌钙蛋白I更能预示透析患者的心血管死亡风险

　　作者：孙章松,童金,张飞达,孙敏燕　　作者单位：311800 浙江省诸暨市人民医院肾脏内科

　　【关键词】 心血管死亡
　　心肌酶的检测,包括肌酸激酶(CK)、肌酸激酶心肌同功酶(CK-MB)、肌红蛋白(MB)，对于诊断早期心肌坏死早有公论，但伴随肾功能的变化，这些酶往往有所上升而导致被重叠遮盖。近年引进了更加特异性的肌钙蛋白cTnT和cTnI检测,但是肾功能对它们的影响仍有疑问。本文对此作一初探，报告如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料
　　收集2006年1月至2006年12月本院住院的慢性肾功能不全(CRF)患者120例，男77例，女43例，年龄20～90岁,平均(66.84±16.04)岁，无心绞痛症状，心电图检查均无急性心肌梗死样改变。根据是否透析分组，非透析组72例，透析组48例(血液透析43例，腹膜透析5例)。非血透组于入院当日抽血,透析组于透析前抽血，同时、同标本检测血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、cTnI、CK-MB、血同型半胱氨酸(tHcy)。另选取同期心肌梗死(AMI)51例作对照，比较Scr、cTnI、CK-MB的相关性，同时在cTnI、CK-MB超过心肌梗死上限的CRF患者中，比较升高的百分比。
　　1.2 方法

　　BUN和Scr用全自动生化分析仪检测, cTnI用微粒子酶免分析法，tHcy用荧光偏振免疫分析法，CK-MB用罗氏2010电化学发光仪检测。cTnI低检测限为0.04ng/ml,高检测限22.75ng/ml(大于该值仍按22.75 ng/ml计算)。cTnI>0.4ng/ml、CK-MB>4.94 ng/ml、tHcy>15 ng/ml为异常，也即心肌梗死的实验室界定点。
　　1.3 统计学方法
　　采用SPSS 13.0软件。计量资料用t检验，Scr、BUN、cTnI、CK-MB及tHcy 间相关性用直线相关检验(pearson法)，cTnI取非方差齐性检验，cTnI 及CK-MB升高百分率分析用χ2检验。
　　2 结果

　　2.1 cTnI CRF 120例中，79例>0.04ng/ml(0.04～21.75 ng/ ml), 平均(0.87±0.28)ng/ml，超过心肌梗死上限0.4ng/ml 22例(18%)。cTnI升高和血Scr水平无相关性(r=-0.088，P=0.431,n=79)，与年龄无相关性(r=0.032;P=0.776);cTnI与CK-MB明显相关(r=0.626;P=0.000);cTnI与tHcy相关(r=0.340;P=0.033)。
　　2.2 CK-MB CRF 120例CK-MB 0.1～48.5 ng/ ml, 平均(5.68±0.71)ng/ml，超过心肌梗死上限4.94ng/ml 42例(35%)。CK-MB与BUN相关(r=0.304，P=0.022,n=120)，与Scr无相关性(r=-0.124，P=0.176)，与年龄无相关性(r=-0.075，P=0.418);tHcy与CK-MB无相关性(r=-0.051，P=0.721)，与Scr无相关性(r=-0.263，P=0.059)，与BUN无相关性(r=-0.071，P=0.666);Scr和BUN明显相关(r=0.595，P=0.000)。
　　2.3 CRF非透析组与透析组比较
　　cTnI升高(上限)非透析组14例(19%)，透析组8例(16%),差异无显著性(χ2=0.147;P=0.7);透析组48例透析龄4～80个月，平均(26.79±3.34)月,cTnI<0.4 ng/ml 40例中6 例死亡(肺癌3例，肺结核1例，心血管病1 例，胃癌出血1例)，cTnI>0.4 ng/ml 8例中5 例死亡(肠癌1例，心血管病4 例)。CK-MB升高非透析组30例(42%)，透析组12例(25%),差异无显著性(χ2=3.51;P>0.05)。透析组12例中1年内死亡3例(肺癌1例和心血管病2例)。表1 非透析组和透析组检测结果比较(略)

　　2.4 CRF组与AMI组比较
　　AMI组51例，年龄(71.37±10.90)岁，cTnI(16.01±2.16)ng/ml, CK-MB(91.39±15.56)ng/ml。CRF患者中cTnI>0.4 ng/ml 22例，年龄(68.41±14.82)岁，与AMI组比较差异无显著性(t=0.964，P=0.338);cTnI(6.55±1.66)ng/ml，与AMI组比差异有显著性(t=-3.50,P=0.01)。CRF患者中CK-MB>4.94 ng/ml 42例，年龄(68.56±16.07)岁，与AMI组比年龄差异无显著性(t=1.033，P=0.304)，而CK-MB(21.92±6.25)ng/ml，与AMI组比差异有非常显著性(t=3.95，P<0.01)。
　　3 讨论

　　肌钙蛋白(包括cTnT和cTnI)是一种低分子量蛋白质,是心肌收缩纤维不可缺少的一种成份，随着心肌细胞膜的破坏而释放入血液。许多研究对cTnT在血透患者的升高归因于年龄、心血管危险因子、心肌缺血史、糖尿病及左心室肥大，而cTnI在血透患者中是否升高尚有争议。cTnI其升高的原因主要是心肌的亚临床损害和心肌缺血，后者可能为心肌重构和不稳定性心绞痛以及CRF患者的蓄积作用。本资料显示血透患者cTnI无论数量还是百分比均明显升高。
　　Flores等[1]分析6000例病人资料,慢性肾功能不全780例CCr<60ml/min，467例cTnI>0.05 ng/mL(占59%)，其中仅47例为急性心肌梗死伴cTnI升高，41例为心绞痛，其他为81%;急性心肌梗死、心绞痛及其它组的住院期间病死率分别为45%、7%和12%;假阳性率(cTnI>0.05 ng/mL)为31%;cTnI>0.5 ng/ml诊断急性心肌梗死的敏感性70%，特异性92%,诊断心肌损害优于CK-MB。本组cTnI>0.04 ng/ml 66%，cTnI>0.4 ng/ml 18.3%。Nakai等[2]比较了健康者、尿毒症透析、肾功能不全非透析、肾病及肌肉损伤等患者，cTnI均不升高，而透析患者中CK、CK-MB、cTnT-I、cTnT-II、cTnT-III均有不同程度的升高，认为cTnI更能反映急性心肌损害。Collinson等[3]检测80例肾脏病患者，17例cTnI升高，其中急、慢性肾衰竭、血透患者的升高比肾功能正常者高，但cTnI的升高与CK、CK-MB、BUN、Scr并不相关。Musso等[4]观察分析49例CRF患者的cTnT和cTnI，cTnI仅2例次轻度升高，而cTnT却有23例(43%)升高。Diris等[5]并没有证实终末期肾病有cToI的蓄积作用。
　　本资料显示，慢性肾功不全患者cTnI和CK-MB均有不同程度升高，但不是直接由年龄、肾功能损害所致，可能原因为心肌缺血、心功能不全及心肌的亚临床损害。tHcy和cTnI的相关性也支持cTnI和冠脉硬化有关，而CK-MB和BUN pearson法检验相关，如果用Kendall法检验，则CK-MB和BUN、Scr均相关(CK-MB vs Scr: r=-0.13,P=0.037;CK-MB vs BUN: r=0.26,P=0.005)，说明肾功能对CK-MB有影响。本资料显示，CRF患者,即使伴有cTnI和CK-MB升高,其升高幅度也远小于急性心肌梗死;而年龄差异无显著性,说明它们不同于急性心肌梗死，但存在明显的心肌损害。需要说明的是，AMI组中，肾功能不全者仅3 例，如果考虑肾功能对cTnI排泄的影响，则心肌梗死伴CRF组的实际值也不可能小于心肌梗死而肾功能正常者。从透析患者的1年死亡原因来看, CRF伴有cTnI升高患者心血管疾病病死率要大于cTnI不升高患者。总之，作者认为，cTnI>0.4 ng/ml在一定程度上不仅反映心肌损害，而且预示透析患者的心血管事件的发生，值得进一步研究。
　　【参考文献】
　　1 Flores LM, Hernandez-Dominguez JL, Otero A，et al. Cardiac troponin I determination in patients with chronic renal failure. Nefrologia， 2006，26(1):107～112.

　　2 Nakai K, Nakai K, Nagane Y, et al. Serum levels of cardiac troponin I and other marker proteins in patients with chronic renal failure. Clin Exp Nephrol，2004，8(1):43～47.

　　3 Collinson PO, Hadcocks L, Foo Y,et al. Cardiac troponins in patients with renal dysfunction. Ann Clin Biochem， 1998，35 (3):380～386.

　　4 Musso P, Cox I, Vidano E, et al. Cardiac troponin elevations in chronic renal failure: prevalence and clinical significance. Clin Biochem， 1999，32(2):125～130.

　　5 Diris JH, Hackeng CM, Kooman JP, et al. Impaired renal clearance explains elevated troponin T fragments in hemodialysis patients. Circulation，2004，109:23～25.