应用动态血糖监测系统评估血糖控制良好的老年2型糖尿病患者的血糖波动

  　作者：杨荣礼　　作者单位：徐州医学院附属医院老年内分泌科，江苏徐州221002
    高血糖是糖尿病的共同特征。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果表明，严格的血糖控制能明显减少及延缓糖尿病慢性并发症的发生与发展。目前的血糖控制目标为糖化血红蛋白(HbA1C)≤6.5%，但严格的血糖控制有可能使低血糖的发生率增加。老年糖尿病患者对低血糖的反应性差、耐受性低。近年来，动态血糖监测系统(CGMS)在糖尿病领域的应用日益受到关注[1]。我们采用CGMS对一组临床控制良好的老年2型糖尿病患者进行连续3天的血糖监测，旨在了解其血糖波动情况，以期、更有效地控制其糖代谢紊乱。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象 选自2005年7月—2007年8月在我院住院治疗的老年2型糖尿病患者，其中男性30例，女性10例，年龄(76.2±7.2)岁，体重指数为26.7±3.2。均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。检测清晨空腹血糖(葡萄糖氧化酶法)<6.5 mmol/L，早餐后2 h血糖<10.0 mmol/L，HbA1C<6.5%。

　　1.2 方法 所有患者继续原有的饮食治疗、口服降糖药或胰岛素治疗，采用CGMS进行连续3天的血糖监测，酶标感应探头(sensor)置于中上腹部皮下。在CGMS监测期间，每24 h以ACCU-CHEKR Advantage血糖仪(Roche Group公司产品)检测指端毛细血管血糖4次，并输入至CGMS以校正监测结果。询问并记录患者有无低血糖反应症状。3天后取出探头，分析数据。CGMS所提供的血糖参数有：平均血糖值，餐前及餐后各时段的平均血糖水平，血糖漂移大幅度，日内血糖峰值等。将血糖值划分为6段：≤2.8 mmol/L、2.9～3.9 mmol/L、4.0～7.8 mmol/L、7.9～9.9 mmol/L、10.0～11.1 mmol/L、≥11.2 mmol/L。

　　1.3 统计学处理 应用SPSS 12.0软件进行统计分析。

　　2 结 果

　　2.1 CGMS血糖值与指端毛细血管血糖值的相关性 本研究中CGMS所测定记录的血糖值与指端毛细血管血糖值呈显著正相关(r=0.94，P<0.01)。

　　2.2 平均血糖与低血糖 40例患者平均血糖7.6 mmol/L。18例患者(占45.0%)发生低血糖(血糖≤2.8 mmol/L)，其中2例同时伴有饥饿感、出汗、心悸和乏力症状，16例(占88.9%，16/18)在发生低血糖期间无任何症状。低血糖均发生于22:00至次晨8:00，其中15例(占83.3%，15/18)发生于凌晨1:00—04:00。

　　2.3 高血糖 本组患者共有20例(占50.0%)有高血糖(≥11.1 mmol/L)发生，均发生于餐后1.5～2.5 h，其中10例(占50.0%，10/20)发生于晚餐后1.5～2.5 h。8例患者发生餐后血糖≥16.0 mmol/L，高18.2 mmol/L。

　　3 讨 论

　　糖尿病是一组以高血糖为共同特征的内分泌代谢病。近年来，糖尿病的发病率逐渐升高，患病人数逐渐增多。老年人口的糖尿病患病率又明显高于其他年龄组人群[2]。关于老年糖尿病患者糖代谢状况的研究也日显重要。

　　UKPDS结果表明，严格控制血糖是改善2型糖尿病患者糖代谢紊乱、防治慢性并发症、提高患者生活质量和延长患者寿命的重要手段。但控制血糖可诱发患者出现低血糖，糖尿病控制和并发症试验(DCCT)的结果也表明严格的强化治疗可使低血糖的发生率明显增加。糖尿病患者在治疗期间发生的低血糖可以是无任何症状的无症状性低血糖，也可以是有症状的低血糖反应。而对于无症状性低血糖，尤其是发生在夜间的无症状性低血糖，用常规的测量血糖方法难以捕捉。

　　应用CGMS动态监测糖尿病患者的血糖是近年新使用的一种血糖监测手段，其监测、显示的血糖结果和静脉血糖及指端毛细血管血糖结果之间有良好的相关性，是一种可靠、实用的方法[1，3]。常规的空腹静脉血糖、餐后静脉血糖和指端毛细血管血糖都只能代表采血的那一时点的瞬间血糖，难以反映一日之内每个时点的糖代谢情况。HbA1C是反映血糖控制的良好指标，但却只能反映近2～3个月以来患者血糖的总体水平，不能反映有无低血糖和高血糖，也难以全面、准确地反映血糖控制情况。使用CGMS则可弥补这些不足。

　　我们观察的40例老年2型糖尿病患者，虽然按传统的清晨空腹血糖、早餐后2 h血糖和HbA1C判断均属控制良好，但CGMS结果却显示有高达50.0%的患者在日内出现血糖高于11.1 mmol/L，甚至高于16.0 mmol/L的情况，表明这些患者的血糖控制并未完全达标。

　　目前认为下列因素可能促使老年糖尿病患者在治疗期间容易发生低血糖：①合并多种慢性疾病;②肝肾功能减退致药物的代谢与排泄缓慢，半衰期延长，血药浓度升高，药物易在体内蓄积;③胰高血糖素、生长激素、肾上腺糖皮质激素等升糖激素对低血糖的反应性下降;④多器官功能衰退导致对低血糖的反应性下降。由于老年人合并存在的慢性疾病的症状可能掩盖低血糖症状，老年人对各种不适的敏感性下降，加之低血糖多发生在夜间睡眠状态下，使老年糖尿病患者更易发生无症状性低血糖。而老年人一旦发生低血糖，又可因体弱多病而引起更大的危害，产生更为严重的后果。所以对于老年糖尿病患者，预防低血糖的发生、及时发现和及时处理低血糖就显得尤为重要。我们的资料显示，在本组40例血糖控制良好的老年2型糖尿病患者中，有高达45.0%的患者在日内出现血糖低于2.8 mmol/L的情况，且多数(占88.9%，16/18)为无症状性低血糖，多发生于夜间，这应引起临床医生的高度警惕。

　　正常人的血糖在一个很狭窄的范围内波动[3]。糖尿病患者的血糖波动幅度加大[4]，且此种血糖波动可能影响糖尿病并发症的发生和发展，从而影响糖尿病的预后。本研究显示在HbA1C达标、常规检测血糖达标的老年2型糖尿病患者仍可能有高血糖存在，且以餐后高血糖为主，血糖波动幅度仍较大，和郎江明等[4]、Boland等[5]和王先令等[6]在普通成人、儿童中的研究结果一致。这也提示在这些患者仍有进一步调整治疗方案以期更好地控制血糖的余地。

　　总之，我们对一组老年2型糖尿病患者的动态血糖监测结果显示，在控制良好的老年2型糖尿病患者中，其血糖漂移的范围仍较大，有近40%的患者有无症状性低血糖发生，50%的患者有高血糖。深入研究老年糖尿病患者的血糖波动，对制定适合老年人特点的血糖控制目标，防治老年糖尿病患者的治疗性低血糖，将有重要意义。