氯沙坦对高血压并阵发性心房颤动病人左心房功能影响

　　作者：延荣强,郑方胜,张庆海　　作者单位：青岛大学医学院附属医院心内科，山东 青岛
　　EFFECT OF LOSARTAN ON THE LEFT ATRIAL FUNCTION IN THE HYPERTENSIVE WITH PAROXYSMAL ATRIAL FIBRILLATION YAN RONGQIANG, ZHENG FANGSHENG, ZHANG QINGHAI (Department of Cardiology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); [ABSTRACT] ob[x]jective To investigate the effect of losartan on left atrial function in the hypertensive with paroxysmal atrial fibrillation (PAF) via ultrasonography. Methods Seventysix hypertensive patients with PAF were evenly randomized to losartan group and felodipine group. Twenty healthy adults were also included as the control. An echocardiography was done before and at four, 12 and 24 weeks after medication. Results The LAAPD, LASID and LAVmax of the hypertensive patients with PAF were found significantly decreased and the PVA and LAEF increased 12 weeks after the treatment when compared with the data obtained before the treatment (F=23.83-35.84;q=3.036-18.528;P<0.05,0.01). The maintenance of sinus rhythm in losartan group was greatly higher than that in felodipine group (χ2=4.338,4.828;P<0.05). Conclusion At the same time of improving hypertension and left atrium function, losartan can effectively maintain sinus rhythm of the patients.

　　[KEY WORDS] Losartan; Hypertension; Atrial fibrillation; Atrial function, left; Ultrasonography

　　心房颤动(房颤)是高血压病人常见的心律失常，房颤较高的发病率、致残率和病死率对社会健康构成了很大的威胁。近年来,尽管房颤的导管射频消融和外科治疗均取得了较快的进展,但方法还远未臻完善,抗心律失常药物仍然是目前房颤治疗的基石。本研究通过观察氯沙坦对高血压并阵发性房颤病人左心房功能的影响,探讨房颤预防及治疗的方法。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　2006 年1月～2008 年5月，选择我院收治的阵发性房颤病人76 例,男42例，女34例，年龄32～71岁。均行体格检查、X线胸片、心电图、动态心电图和超声心动图检查。入选标准:有高血压病史，房颤反复发作,每月至少1 次,每次持续30 min 以上或每天发作多次,每次持续时间长不超过7 d,且能自行转复,房颤均经心电图或动态心电图证实,心功能(NYHA 分级) ≤Ⅱ级。排除标准:收缩压≥26.6 kPa，可逆因素造成的房颤,包括近期(2月内) 急性心肌梗死、急性心肌炎、电解质紊乱、未经治疗的甲状腺功能亢进以及由于电生理检查或心胸外科手术等引起的房颤;左心房内径(LAD)≥55 mm;Ⅱ度以上房室传导阻滞;病态窦房结综合征;慢性肺部疾病;肝肾功能不全;恶性肿瘤等。76 例病人阵发性房颤病史2 d～3 年。有12 例服用抗心律失常药(胺碘酮、普罗帕酮),服药病人连续用药时间均未超过30 d,停用抗心律失常药物2 周后进入试验,无血管紧张素受体阻滞剂禁忌。将76 例病人随机分为氯沙坦组(n=38) 和非洛地平组(n=38)。两组病人的性别、年龄、身高、体质量、房颤病程、LAD、左心室射血分数、收缩压、舒张压等指标差异无显著性(P>0.05)。选择20例健康成年人做对照。

　　1.2 方法

　　1.2.1 给药方法 所有病人阵发性房颤自行转复后，氯沙坦组病人给予氯沙坦(科素亚，默沙东制药有限公司生产)100 mg/d口服;非洛地平组口服非洛地平缓释片(波依定，阿斯利康制药有限公司生产)5 mg/d，禁用其他血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。两组均对原发病如冠心病等进行改善冠状动脉血流等相应治疗，总疗程24周。降压药物在每天的同一时间段(8:00～10:00)服用,每日口服1 次。进入试验的病人每2周电话随访1次,每4周门诊随访1 次,期间如病人出现心悸、胸闷、头晕等症状则立即与医生联系,并做心电图、动态心电图检查,了解治疗后心房颤动复发或窦性心律的维持情况。门诊随访时复查心电图,测定血电解质，观察不良反应。

　　1.2.2 超声心动图检查 应用HP Sonos 2000 型彩色多普勒血流显像仪,探头频率2.0～3.5 MHz。受检者取左侧卧位,取各标准切面,同步记录心电图Ⅱ导联以确定时相,在M 型超声引导下取胸骨旁左心室长轴观于收缩期末测量左心房前后径(LAAPD) 及上下径(LASID)。在二尖瓣开放时测定左心房大容积(LAVmax)，由四腔观测定二尖瓣环内径并计算其面积,将多普勒取样容积置于二尖瓣叶的,记录跨二尖瓣脉冲多普勒频谱,分别测定峰值早期充盈速度(PVE)和心房充盈速度(PVA)。左心房射血力(LAEF)采用以下公式进行计算:LAEF=(1/2)×ρ×MVA×(PVA)2,式中ρ为血液密度(1.06 g/cm2),MVA 为二尖瓣口面积。正常心房机械功能规定为LAEF>7×10-5 N,心房峰值充盈速度A峰值>0.5 m/s。上述所有指标于用药前和用药后4、12、24周分别进行测定。连续测量5 个心动周期取平均值。

　　1.3 观察指标

　　两组降压疗效、24周内心房颤动复发的病例数,并观察LAAPD、LASID、LAVmax、PVA、LAEF等在治疗前后的变化。

　　1.4 统计学方法

　　采用SPSS 13.0及PPMS 1.5[1]软件进行处理，数据均以±s表示,治疗前后比较采用配对t检验,组间比较用成组设计的方差分析，心房颤动的复发率比较采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 治疗后血压下降幅度的比较

　　治疗24周后氯沙坦组、非洛地平组收缩压降幅分别为(1.81±0.6)、(1.84±0.48) kPa,舒张压降幅分别为(1.19±0.17)、(1.21±0.28) kPa, 氯沙坦组有14例、非洛地平组有16例加用了β受体阻滞剂，血压控制达标氯沙坦组25例、非洛地平组28例。两组血压下降幅度、加用β受体阻滞剂例数和血压控制达标率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 治疗后窦性心律维持率

　　氯沙坦组维持窦性心律的病例数在治疗12、24周时明显高于非洛地平组(χ2=4.338、4.828,P<0.05)。见表1。

　　2.3 左心房形态结构变化

　　12周后氯沙坦组与治疗前比较及与非洛地平组治疗后比较，LAAPD、LASID、 LAVmax明显减小，而PVA、LAEF则明显增加(F=23.83～35.84，q=3.036～18.528，P<0.05、0.01)。见表2。表1 两组治疗前后维持窦性心律比较表2 两组治疗前后左心房结构和功能变化

　　3 讨 论

　　高血压病人多数伴有全身或局部RAAS激活，通过其主要效应成分AngⅡ 对房颤的发生和维持发挥作用[2,3]。AngⅡ介导的细胞内Ca2+超负荷可能引起心房电重构和结构重构,使得心房的电生理特性发生改变,导致房颤的发生、发展和维持。房颤发作时心房功能的丧失，导致左心室每搏量降低20%～30%,心房颤动转复窦性心律后伴随心房功能的恢复,左心室功能也得到明显改善。因此,了解和评价房颤病人的左心房功能十分必要。

　　本研究中，氯沙坦和非洛地平在降低病人的血压方面，没有显著的优势，两组的收缩压降幅分别为(1.81±0.6)、(1.84±0.48) kPa，舒张压降幅分别为(1.19±0.17)、(1.21±0.28) kPa，差异无显著意义，并且两组的血压达标率差异也无统计学意义。但在房颤的预防复发方面，氯沙坦有显著的疗效，在治疗后12周时，非洛地平组有16例很好地维持了窦性心律，而氯沙坦组达到了26例(P<0.05)，至治疗后24周，氯沙坦组仍有17例病人维持窦性心律(P<0.05)。提示氯沙坦抑制RAAS后延缓了阵发性房颤进展为性房颤和房颤的复发，并有改善心房电重构的作用，其机制可能与氯沙坦通过抑制RAAS还能改善高血压阵发性房颤病人的心房结构重构，改善了左心房的功能有关。

　　RAAS后可能通过增加细胞外信号调节激酶,影响转化生长因子表达,增加胶原的合成等促进心房纤维化。心房肌细胞面对阵发性房颤的电学剧烈改变产生一系列适应性反应,心房肌细胞的结构反分化改变为细胞体积增大,糖原在核周聚集,肌溶解,连接蛋白表达改变,线粒体形状大小改变,细胞核染色体离散;心房肌间质纤维化或胶原纤维重新分布[4～6]，进而影响心房的结构及功能。

　　本研究显示，在治疗后4周，两组病人左心房结构和功能的各项指标LAAPD、LASID、 LAVmax、PVA 和LAEF治疗前后比较均无明显的改变(P>0.05)。治疗后12周，与治疗前比较，两组病人的左心房LAAPD、LASID、 LAVmax都有不同程度的减小(P<0.05)，并伴随着PVA 和LAEF的增加(P<0.05)，但仅到24周时，两组LAAPD、LASID、 LAVmax差别才有统计学意义(P<0.05)。而两组之间PVA 和LAEF比较在12周时已有统计学意义的差别(P<0.05)。提示抑制RAAS、逆转心房结构重塑和电重塑是一个较长期的过程，结构重塑的改善伴随着左心房功能的逐步恢复。

　　总之，RAAS与心血管疾病密切相关[7,8]，参与了如高血压心脏病、充血性心力衰竭、心肌梗死和心肌病的心肌纤维化过程,这些因素也是房颤的危险因素。我们在本研究中观察到相对于非洛地平，氯沙坦也能安全有效地控制高血压并阵发性房颤病人的血压水平，更重要的是能带来降压外的获益，更好地维持窦性心律，改善病人的左心房功能，对临床治疗有益，是房颤治疗和预防的新途径。