中西医结合治疗重症胰腺炎并发腹腔室间隔综合征的护理

          腹腔室间隔综合征(ACS)是指各种综合因素引起的腹内压(IAP)增高导致胃肠、心血管、肺、肾及颅脑等多脏器系统的功能障碍[1]。重症胰腺炎急性反应期常伴有低蛋白血症、小肠部分扭转、麻痹性肠梗阻、胰性腹水、重症胰腺炎出血坏死、毛细血管渗漏综合征(CLS)、多器官功能障碍综合征(MODS)。2010年1月～2013年11月期间我科收治9例重症胰腺炎并发ACS患者，通过中西联合用药治疗，施行积极的通里攻下护理，患者在短时间肠功能恢复，腹腔间室综合征解除，病情好转治愈出院。现将中西医联合治疗重症胰腺炎并发腹腔室间隔综合征的护理报告如下。 
          1　临床资料

          2010年1月～2013年11月期间收治9例重症胰腺炎并发ACS患者，其中男6例，女3例，年龄25～60岁，其中4例以急性出血坏死性胰腺炎、小肠部分扭转、麻痹性肠梗阻、全身炎性反应综合征(SIRS)入院;5例以急性出血坏死性胰腺炎、胰腺周围脓肿、急性胆管炎、急性胆囊炎、胆囊结石、全身炎性反应综合征(SIRS)入院。9例患者均因腹腔内压(IAP)增高而出现不同程度的胃肠道、心血管、肾、呼吸系统的临床症状。均在全身麻醉下行开腹探查、加快重症胰腺炎坏死组织清除加腹膜后冲洗引流术(部分患者加行小肠部分扭转复位术)、术后予以持续胃肠减压、腹腔冲洗热敷、中西药口服灌肠、穴位注射等综合治疗，出院。 
          2　护理

          2.1　基础护理：安排患者在单人病房内，防止交叉感染，病房消毒2次/d。做好口腔护理、尿管护理，翻身拍背1次/2h，指导并协助患者进行有效咳痰、翻身、拍背，保持床单元整洁，保证患者皮肤完好，防止压疮及肺部感染的发生。 
          2.2　密切观察病情变化

          2.2.1　ACS的观察：临床上有下述表现要考虑ACS的存在[2]，急性腹部膨胀或腹壁紧张;液体复苏后心率加快和(或)血压下降;患者呼吸增快，呼吸费力，同时出现低氧血症，必须增加吸入气体氧浓度以改善缺氧;出现少尿或无尿，液体复苏后应用利尿剂无效，中心静脉压增高超出正常范围，腹腔内压增高≥15mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，同时具有以上4项特征均可诊断ACS。因此对患者的腹胀情况、呼吸频率、每小时尿量、中心静脉压变化进行密切观察，每天均对腹围进行准确测量，积极进行血气分析，做好难治性低氧血症、高碳酸血症的评估工作，并及时、准确记录，可为早期诊断并及时处理ACS提供依据。 
          2.2.2　腹腔内压(IAP)监测方法[3]：临床上经留置导尿管测量膀胱内压，间接反映腹内压，具体方法：①患者取仰卧位，在无菌条件下经尿道置入一次性留置尿管。②输液器接NaCl溶液排气后待用，排空膀胱，夹闭尿管。③消毒导尿管上壁，将输液器头皮针沿导尿管上壁插入，妥善固定后输入50mlNaCl溶液。④从输液瓶中拔出输液器，待液体自然下降到停止。⑤在患者呼气末以耻骨联合为零点，用米尺测量输液管内液体高度即为膀胱内压力。注意每次测压需注入等量的盐水，患者需在平静状态下，应用呼吸机，有自主呼吸的可先断开呼吸机，无自主呼吸的调整PEEP为0后测量。 
          2.2.3　心率及血压监测：腹腔内压(IAP)的急剧增高，下腔静脉明显受压，从而引发下肢静脉和门静脉回流受阻，回心血量会有大幅度减少，可使心搏出量减少，外周阻力代偿性增加，导致各系统和器官低灌注。本组资料中9例患者均以心率加快为早症状，然后出现血压下降、面色苍白、呼吸急促等休克样表现。所以对心率及血压进行严密监测非常重要。 
          2.2.4　尿量观察：由于心搏出量减少，肾脏血流量和肾小球滤过率减少，导致少尿甚至无尿，其特点是经补液，应用利尿剂没有明显效果。为确保肾功能正常，需及时准确监测患者每小时的尿量，在中心静脉压监测下补充液体，每4～6小时监测1次肾功能。 
          2.2.5　呼吸及低氧血症监测：腹腔内压(IAP)急剧增高后，膈肌上升，从而引发肺总容量降低、吸气压增高，会有低氧血症出现。本组资料中9例患者均有程度不同的呼吸改变及低氧血症，血氧饱和度<85%，呼吸频率达40～50次/min，协助患者取半坐卧位，抬高双下肢，以减轻胸腔内压，增加回心血量，保护各脏器功能，同时合理给予中西药口服、灌肠导泻等治疗后，症状明显改善。 
          2.3　胃肠道护理 
          2.3.1　胃肠减压：注意保持胃肠减压的通畅，定时挤压胃肠减压管，阻塞时可用少量温盐水冲洗，观察引流液的颜色、量、性质改变，同时使用中药清胰汤、石蜡油、芒硝、生大黄分别间隔胃管注入1次/6h，每次50～80ml，闭管30min后放开。注意中药应浓煎，温度37°C左右，一次注入不超过80ml，并随时保持胃管通畅。如管内出现暗红色或咖啡色液时停止药物灌注，通知医生，给予相应的对症措施，每天记录减压管内引流量，计量时应减去灌注的药液量。 
          2.3.2　灌肠导泻：针对ACS施行积极的通里攻下，力争尽快能使肠道功能恢复，以减轻腹胀、改善心肺功能、减少毒素吸收。重症急性胰腺炎患者住院后采用生大黄、清胰汤、温盐水100ml加开塞露60ml，分别使用不同的三种灌肠液交替灌肠，1次/4h。方法：温开水50～100ml加中药生大黄10g，浸泡30min后保留灌肠2次/d;温盐水100ml加开塞露60ml保留灌肠，2次/d;清胰汤100ml保留灌肠，2次/d。灌肠时液体应温热，插入灌肠管时，注意动作轻柔，深度保持在20～625px之间，灌肠桶高度为2250px，匀速灌入，也可延长保留时间。通过积极的通里攻下导泻治疗，增加胃肠动力，促进肠道蠕动，能使肠道功能尽快恢复，并可减少细菌过量繁殖，保护胃肠道屏障功能，也可促进腹腔渗液的吸收，降低腹内压。 
          2.3.3　穴位注射：维生素B6各50mg或新斯的明各0.5mg，双侧足三里封闭，2次/d，穴位注射后局部热敷。通过对穴位注射患者的观察，发现穴位注射后局部热敷效果较未热敷患者的效果好，注射完成后嘱患者卧床休息。2.4　外科干预治疗的护理 
          2.4.1　腹腔内穿刺置管的护理：腹膜后冲洗引流术后置管，以便坏死组织及腹腔内渗出液、胰液顺利引流出，减轻腹腔高压，利于各脏器组织灌注，减少内毒素吸收。但因胰液对腹腔脏器的损害，坏死组织会时常堵塞管口，需进行腹腔内冲洗，冲洗液快速进入腹腔也可加重腹腔内高压，护理时应对冲洗液进行加热，以利于胃肠功能恢复。冲洗液应缓慢持续进入，不可过快，以免增加腹压，冲洗时患者取半卧位，同时对引流管定时挤捏，保持引流管通畅，以便引流液流出。观察引流液的颜色、性质、量，保证冲洗液和引流液出入平衡。如出现血性引流液，提示腹腔内有出血，应立即通知医生处理。活动时应妥善固定，防止脱出。 
          2.4.2　腹壁切口的护理：重症急性胰腺炎患者因腹腔内高压、低蛋白血症、禁食等原因，患者腹壁切口愈合较慢，为确保切口正常愈合，防治切口感染及形成切口疝。各项操作需严格执行无菌操作，应用多头腹带加压包扎切口，每天更换腹带，进行消毒灭菌，密切观察腹带有无渗出，如有渗出及时更换。病房紫外线消毒2次/d，每天测量腹围，如腹围减少，腹腔压力降低可松解多头腹带，以减轻腹压。 
          2.4.3　深静脉置管的护理：重症急性胰腺炎患者全身炎性反应综合征，患者处于高代谢状态，机体需要营养量较多，需进行全肠道外营养(PN)。深静脉置管可以满足PN的正常供给，对深静脉护理需严格无菌操作，防止感染入血。每天更换深静脉贴膜，观察置管处皮肤有无红肿，管道有无松动，为患者顺利治疗提供了绿色通道。2.5　心理护理：急性重症胰腺炎患者并发ACS，病情急且重，患者对预后有不良心理。因此，及时给患者详细讲解疾病的相关知识，与患者多沟通、交流，耐心倾听患者的主诉，并在适当时候给予疏导，尽大努力缓解患者的恐惧、焦虑、紧张情绪，保证治疗护理安全。
          3　小结

          重症胰腺炎合并腹腔内高压是一个很凶险的疾病，死亡率很高，因个体差异，所选的治疗方案不同，而对于腹腔内高压的治疗则主要是进行外科干预减压和中西医结合积极的导泻治疗。对于护理来说就是严密观察病情的变化，提高护理的有效性，为医生及时提供有效的信息，以调整治疗，减轻患者的痛苦，减缓病情的加重，为抢救生命争取时间，确保患者的安全。 
          4　参考文献 
          [1]　何晓娣，曾　妃.ICU内急性出血性坏死性胰腺炎病人的监护体会[J].护理与康复，2003，2(1)：27.

          [2]　赵允召.重症急性胰腺炎并发胃肠瘘的处理方式与评价[J].中国实用外科杂志，2012，32(7)：557.

          [3]　刘新平，王爱芹.腹内压测定[N].滨州市人民医院电子院报，2012-01-12.

          [收稿日期：2014-02-21　编校：朱林]