小儿川崎病60例诊治体会

　　作者：李树燕　　作者单位：贵州省遵义县人民医院儿科，贵州 遵义

　　【关键词】 川崎病;小儿;诊断;治疗

　　川崎病(kawasaki distase，KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征，系1967年日本学者川崎富作首先报道。好发于5岁以下儿童，是一种以全身血管炎为主要特征的儿童急性发热性疾病，是一种可能与感染密切相关的儿童自身免疫性血管炎综合征，其病因未明，病理特征为广泛的中小血管炎性反应及免疫性血管壁损伤，可致多系统损害。KD是自限性疾病，但预后及其严重程度取决于心血管是否受损，尤其是冠状动脉病变，是我国儿童后天性心脏病的主要病因之一，因此倍受观注。我科于1996年1月～2007年12月共收治川崎病60例，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：60例患儿中，男36例，女24例，年龄<1岁20例，1～5岁28例，>5岁12例。其中典型病例42例，不典型病例18例。其诊断标准参照日本厚生劳动省川崎病研究协作组2002年2月第5次修订诊断标准[1]。
　　1.2 临床表现：所有病例均有发热，体温高达38～40℃，为弛张热，热程短6d，长15d;出现皮疹46例，为多形性皮疹，常见的是非特异性弥散性斑丘疹样皮疹，有的为荨麻疹样皮疹、猩红热样皮疹、红皮疹、红斑样皮疹等。出疹时间为发热的第2～7天，消退时间为病程的5～10d，皮疹常常比较广泛，可累及躯干和四肢，尤其在会阴周围。未见结痂及疤痕，60例均有双眼球结合膜充血而无分泌物，无结膜水肿或角膜溃疡，无疼痛，有口唇潮红，杨梅舌;36例有一过性淋巴结非化脓性肿大;50例病程的3～7d开始出现手掌、脚掌发红，指(趾)端硬性水肿;60例均在恢复期出现指(趾)端膜状脱皮，病程第8～10天脱皮16例，第11～16天脱皮44例，病程的第4～6天出现肛周皮肤潮红及膜状脱皮10例，卡疤红37例，伴肺部啰音12例，腹泻、呕吐4例，复发1例。
　　1.3 医技检查：54例外周血象白细胞升高，早期分类以中性粒细胞为主，其中WBC 12例>10×109/L，36例>15×109/L，6例>20×109/L，无一例白细胞减少;部分有轻度贫血，血小板均增高(300～1 000)×109/L，多在发病的第2周开始上升，第3周达高峰，4～8周逐渐恢复正常，个别病例血小板恢复正常时间延迟，平均血小板峰值为(600～700)×109/L左右;红细胞沉降率(ESR)增快60例，其中>60mm/h者48例;C-反应蛋白(CRP)正常10例，升高50例;心肌酶谱升高18例。本组15例摄胸部X线片系肺纹理增粗，模糊8例，有斑点状浸润阴影7例，心电图检查示窦性心动过速36例，ST-T改变20例，心脏彩超检查60例，显示有冠状动脉扩张16例，心包积液2例，1例血培养阳性。
　　1.4 误诊情况：早期误诊为上呼吸道感染10例，肺炎3例，小儿腹泻2例，败血症1例，误诊时间3～7d。
　　1.5 治疗方法：本组病例确诊后均予静脉滴注大剂量丙种球蛋白(IVIG)治疗(总量2g/kg)，同时口服肠溶阿司匹林30～50mg/(kg•d)，分3次口服，热退后改为5mg/(kg•d)，直至症状消失，血小板恢复正常，疗程2个月左右。有冠状动脉病变者用至冠状动脉内径恢复在3mm以下，血小板显著升高者或合并冠脉损害者加用潘生丁，VitE等治疗。大剂量IVIG后仍持续发热者加用激素。
　　2 结果

　　2.1 体温：60例患儿中45例(75%)，IVIG后24h内热退，9例(15%)在24～48h内退热，4例(6.7%)在48～72h退热，1例(1.7%)在完成大剂量的IVIG后72h仍持续发热，经加用激素后热退。
　　2.2 冠状动脉损害：本组60例患儿中10d内用丙球者48例，其中发生冠状动脉病变者11例，其余12例为10d后方转我院或10d后确诊，确诊后立即予丙球治疗，其中冠状动脉脉受累5例，两组经统计学处理，差异有统计学意义(P<0.01)。大剂量丙种球蛋白单次用药32例，分5d用完28例，冠脉损害的发生率分别为7/32(21.9%)和9/28(32.1%)，两组比较差异统计学意义(P<0.01)。
　　2.3 随诊：2周后复查血象，ESR多恢复正常。心脏彩超1～6个月后大多数恢复正常，仅有1例1年恢复正常，1例3个月后复发，无一例死亡。
　　3 讨论

　　3.1 病因：KD是一种病因不明的儿童发热性疾病，常致多系统损害，尤以心血管损害为严重和危险，KD所致的冠状动脉病变已取代风湿热成为小儿常见的后天性心脏病，并成为成年后缺血性心脏病的危险因素之一[2]。其病因和发病机制仍不清楚，对KD病因存在各种假说。目前趋向于感染、遗传易感及细菌超抗原介导学说[3]。
　　3.2 诊断：关于川崎病的诊断问题，典型的KD符合6条主要临床症状中至少5条即可确诊，但如二维超声心动图或冠状动脉造影查出冠状动脉瘤或扩张，则四条主要症状阳性即可确诊。由于KD的诊断主要依据临床表现，而无特异的“金标准”，故目前对不典型KD的诊断有一定的困难，而不典型KD合并冠脉损害的几率与典型KD相似，因此应高度重视。
　　3.3 治疗体会：KD治疗方法是静脉应用丙种球蛋白，发病10d内治疗效果较好，一般用后可迅速退热，可明显降低冠脉损害的发生率。另外，2g/kg单次注射在退热时间和预防冠脉损害方面效果都明显低于0.4g/(kg•d)连用5d的疗法。阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶阻断血栓素A2产生，可以防止血小板凝集及血栓形成，大剂量的阿司匹林有明显的抗炎作用，而小剂量则起抗血小板凝集作用。1997年Terai和shulman指出冠状动脉瘤的发生与阿司匹林的剂量无关，而与丙种球蛋白的剂量有关，因此目前治疗以阿司匹林联合IVIG使用。大剂量阿司匹林对胃肠道有较强的剌激作用，故在川崎病热退后改为小剂量3～5mg/(kg•d)。激素在川崎病中的应用一直颇具争议。曾有报道川崎病患儿应用皮质激素可促进冠状动脉瘤的形成，故川崎病患儿曾禁用肾上腺皮质激素;但近年来许多文献报道激素合用阿司匹林治疗川崎病，可使发热等临床症状明显缓解，各项炎性反应指标更快的恢复正常。目前对激素应用较为一致的观点是一般不作为治疗川崎病的药物，如果合并较为严重的心肌炎伴心功能不全，或无法得到大剂量免疫球蛋白以及对IVIG治疗不反应且病情难以控制时，可考虑合并应用。