非典型症状急性心肌梗死急诊诊断体会

　　作者：魏西江,张电学,张继胤　　作者单位：河北省威县人民医院急诊科
　　【关键词】 急性心肌梗死 非典型症状 诊断

　　急性心肌梗死(AMI)是急诊内科常见的急危重症之一，根据AMI介入和溶栓等治疗的研究进展现状，我们急诊医生应在接诊后30 min内、发病后6 h内做出正确诊断[1，2],为介入、溶栓等治疗提供有利时机。典型症状的AMI诊断不难，但部分AMI患者的症状不典型，以呼吸、消化、神经、运动系统的某些症状为主诉或症状而来诊，此类非典型症状的AMI患者给医生的诊断带来困难，本文就该问题进行临床研究，并结合此类患者46例的临床资料进行分析，旨在提高对非典型症状AMI的急诊诊断水平。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组46例均为我院2006年1月至2008年1月急诊科接诊的患者，男29例，女17例;年龄38～78岁，平均年龄52岁。梗死部位：前间壁11例，前壁10例，广泛前壁6例，下壁8例，下基底部1例，高侧壁3例，前壁加高侧壁2例，下壁加广泛前壁1例，心内膜下3例，右室壁1例。患者就诊时的症状：(1)呼吸系统症状：呼吸困难6例，哮喘8例，紫绀2例;(2)消化系统症状：烧心3例，恶心呕吐1例，上腹隐痛9例，上腹剧痛1例，呕血、黑便1例;(3)神经系统症状：晕厥4例，左侧偏头痛1例，烦躁、意识模糊2例，左侧肢体无力1例;(4)运动系统症状：颈项痛1例，左肩胛区痛2例，右肩胛区痛1例，左上肢痛3例。
　　1.2 方法及结果 根据AMI的诊断标准[3]，本组39例接诊后经采集病史和查体，可疑为AMI，立即行18导联心电图检查和心肌损伤标志物肌钙蛋白检测[4]，30 min内确诊;7例接诊后误诊，误诊为支气管哮喘3例，上消化道穿孔、返流性食管炎、颈椎病、脑梗死各1例，后经心电图动态观察配合化验检查而确诊。本组从发病到确诊时间6 h以内43例，在溶栓治疗的时间窗内[2] ;6 h以上3例，失去了溶栓的治疗机会。
　　2 讨论

　　AMI的临床表现较复杂，症状多种多样，典型的症状为持久的胸骨后剧烈疼痛和心前区压榨样疼痛。非典型症状AMI又称无痛性AMI，其机制是：一方面老年患者痛觉减弱，比如以左室心力衰竭为的呼吸困难、哮喘、紫绀等症状，以胃肠功能紊乱为的烧心、恶心、呕吐等症状，以脑缺氧为的晕厥、意识障碍等症状;另一方面是大脑皮层对定位的错觉，即异位放射，与AMI的部位有关，比如：前壁和下壁梗死出现颈椎疼痛、上腹疼痛等症状，广泛前壁和高侧壁梗死出现左肩胛区疼痛，左上肢疼痛、左侧肢体无力等症状，右室壁梗死出现右肩胛区疼痛等。
　　鉴于上述临床特点，接诊医生对患者主诉或症状不能仅局限于相应系统的器官上，而应全面了解非典型症状AMI的临床类型及特点，并做出全面综合分析，谨防凭局部症状诊断思维的方法。笔者体会，对有以下表现者，应警惕非典型AMI，进行18导联心电图和心肌损伤标志物肌钙蛋白的检测，并观察其动态变化。(1)就诊时有心悸、头晕、冷汗、面色苍白、皮肤湿冷、血压降低、心音低钝等心室收缩与舒张功能障碍血流动力学变化临床表现者;(2)就诊时的症状过去曾经反复短暂发作过，本次发作持续不缓解者;(3)既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史，无明显诱因而突然发生呼吸困难、哮喘、紫绀等心力衰竭表现者;(4)突发与饮食关系不大的烧心、恶心、呕吐、上腹疼痛等消化道症状者;(5)突发头晕、晕厥、意识障碍、抽搐、肢体瘫痪等中枢神经系统症状，且排除中枢、代谢、中毒等疾病者。
　　综上所述，非典型症状AMI在急诊临床工作中并不少见，值得引起临床医师的重视。通过对AMI非典型症状的综合分析和判断，再配合特征性心电图以及心肌损伤标志物的检测，快速做出诊断，能减少误诊和漏诊，为AMI介入和溶栓治疗赢得宝贵的时间。
　　【参考文献】
　　1 叶任高主编.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004.283297.

　　2 李光.冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗.新医学，2005，36：633635.

　　3 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29：705720.

　　4 徐成斌,陈步星.急性冠状动脉综合征的实验室检查.新医学，2005，36：549550.