利多卡因阻滞预防膀胱侧壁肿瘤电切术中闭孔神经反射的临床疗效

          【摘要】 目的 探讨18g经皮肾穿刺针膀胱肿瘤基底部肌层或膀胱肌层外穿刺，1%利多卡因30 ml阻滞预防电切术中闭孔神经反射的效果。方法2008年2月至2014年2月对收治的膀胱侧壁肿瘤患者，在电切术前用电极电灼刺激肿瘤基底部进行测试，证实存在66例。随机分为三组，用1%利多卡因行肿瘤基底部肌层或膀胱肌层外注射，其中A组22例 行肿瘤基底部肌层注射，B组24例行膀胱肌层外注射，C组20例不做穿刺注射，为对照组、j结果A组有11例(50cic)患者在电切时发生不同程度的闭孔神经反射，B组发生轻微反射6例( 25%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。 对仍出现闭孔神经反射的6例，用电切环完全可以切除瘤体和肿瘤基底部及其周围组织，未发生闭孔反射引起膀胱穿孔。C组有16例( 800ic)患者在电切时发生不同程度的闭孔神经反射：结论 术前应用1%利多卡因浸润注射肿瘤基底部肌层或膀胱肌层外，能有效降低闭孔神经反射的发生率，膀胱肌层外注射效果明显优于肿瘤基底部肌层注射。 
          【关键词】 膀胱肿瘤；经尿道电切术；闭孔神经；神经阻滞
          膀胱癌在泌尿系统肿瘤的友病率高，经尿道膀胱肿瘤电切治疗的大多是非肌层浸润性膀胱癌。在经 尿道膀胱肿瘤切除术治疗膀胱侧壁肿瘤时，闭孔神经 刺激电流引起大腿内侧的内收肌收缩，常引起强烈的 髋关节屈曲内收，如果操作者无法控制电切镜可导致 膀胱穿孔，甚至更严重的并发症，如血管损伤，结肠穿 孔。学者报道了多种方法‘_，如神经肌肉阻断剂的应 用，电刺激引导下闭孔神经阻滞，都起到了预防的作用，我院采取的措施是18G穿刺针膀胱肿瘤基底部肌 层或在肿瘤基底部肌层外注射l%利多卡因共30 ml,防止闭孔神经反射发生，取得了良好的临床预防效果，现报告如下。 
          1 资料与方法 
          1.1 一般资料：人选标准：我院于2008年2月至2014年2月对所收治的膀胱侧壁肿瘤患者在电切过程中是否存在闭孔神经反射进行了定性筛选，即患者硬膜外麻醉后，取截石位，看到一个侧壁肿瘤，肿瘤电灼组底部电极的刺激，如果出现患侧髋关节屈曲内收，考虑到 闭孔神经反射和选定研究对象的存在，终共66例患者符合人选标准，男40例，女26例；年龄36 - 68岁，中位年龄48岁。肿瘤单发38例，左侧壁38例，右侧壁28例；肿瘤多发8例，均为单侧壁。初发34例，复 发32例。肿瘤平均直径1.6 c：m，肿瘤直径比较差异 无统计学意义。 1.2研究方法：A组患者电切镜进入后通过18CJ穿 刺针在膀胱肿瘤基底部肌层注射1%利多卡因30ml：B组则在肿瘤基底部肌层外注射l%刺多卡因共30 ml;C组20例不做穿刺注射，为对照组。以术中出现髋关节屈曲内收，认为存在闭孔神经反射，并计算两组闭孔神经发生率，一般电切至深肌层，肿瘤切除后，电灼肿 瘤基底周围，切除的组织送病理检查，留置三腔导尿管 生理盐水冲洗，术后1周拔除尿管术后常规行膀胱灌注局部化疗。 
          2 结果
          三组患者共66例，A组11例( 50c7c)在电切时发 生不同程度的闭孔神经反射，B组6例(25%)发生轻 微反射，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。对仍出现闭孔神经反射的6例患者采用电切环可以完全切除瘤体，无膀胱穿孔的发生。C组16例( 80c70)在电切时发生不同程度的闭孑L神经反射，差异有统计学意义(P<0.05)。对膀胱肌层外阻滞后仍出现闭孔神经反射者，因闭孔反射极其轻微，用电切环可以完成瘤体切除，且均未发生膀胱穿孔等并发症。 
          3讨论
          泌尿系统癌症发病率高的是膀胱癌，经尿道膀胱肿瘤电切除术主要适用于推肌层浸润性膀胱癌的治疗，对于侧壁膀胱癌来说闭孔神经经闭孔管道逐渐靠 近膀胱、前列腺部尿道、膀胱的神经紧贴侧壁[纠。经尿道电切膀胱侧壁肿瘤时，由于膀胱始终保持充盈，电 切时产生的电流很容易刺激闭孔神经，引起内收肌的 牧缩，如果控制不当，很容易导致膀胱穿孔及血管、腹腔脏器的损伤纠。 由于闭孔神经反射的发生在一定程度上影响厂 rrURB'r时侧壁肿瘤的切除，有学者提出选择全身麻醉气管插管，但是这种麻醉导致了术后肺部感染等 并发症的发生率增加，还有学者建议选择腰硬联合麻 醉的基础卜使用肌肉松弛药物预防闭孔神经反射的报 道，但肌肉松弛剂可能会引起呼吸抑制，需要插管于术 设备，还有的学者选择超声引导下经皮闭孔神经阻滞 技术，但是其步骤较繁琐，操作比较麻烦引。笔者使用局部麻醉药I%利多卡因的神经阻滞和药理作用， 利用内窥镜直视下可以准确的在肿瘤基底肌肉或膀胱 肌层外行1%利多卡闪的注入，经过比较，选择CJ1 8穿 刺针进行注射非常方便，还有利于穿刺深度的把握。 这样不仅增加了肿瘤局部膀胱壁的厚度，从而增加了膀胱壁和闭孔神经之问的距离，而且降低电流的神经 刺激和神经敏感性[511。 
          通过比较，笔者发现同时在肌肉外注入比单纯的 膀胱肌层注射有更好的临床疗效，分析原因可能与局部神经阻滞和应用利多卡因局部麻醉的深度和范围有关。 6，针对该方法笔者有如下体会：直视下当18C针 刺入距离肿瘤约0.5 cm处，缓慢推注利多卡冈注射液 30 ml，并不断加大进钟深度使得利多管因液体逐渐扩 散、渗透到膀胱外，膀胱肿瘤肌层外围部分呈现饱腹 感，表面颜色苍白即可。在需要电切深层肌肉时，6例 闭孔反射极其轻微，均可顺利完成肿瘤的基底部的电 切。使得手术操作更加安全、可靠，有效地防止膀胱穿孔及其他损伤。 
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