脊髓髓内肿瘤的诊断与治疗

　　作者：罗靖,程宏伟,冯春国,李长元,肖瑾,王卫　　作者单位：安徽医科大学附属医院神经外科

　　安徽省卫生厅项目基金资助(编号：2008A019)

　　【摘要】 目的 总结脊髓髓内肿瘤的诊断与治疗的经验。方法 回顾性分析2004年4月至2008年12月的35例脊髓髓内肿瘤的病史资料。结果 病理证实室管膜瘤13例，星形细胞瘤2例，少枝胶质细胞瘤2例，脂肪瘤2例，骨髓瘤、转移瘤、血管瘤、角化物、神经鞘瘤各1例。24例行手术治疗。手术全切除肿瘤16例(66.7%)，其中显微镜下全切除14例(77.8%);大部分切除8例(33.3 %)。出院时神经功能稳定或改善21例，加重3例。结论 显微手术治疗是目前治疗脊髓髓内肿瘤的有效措施，可大程度地保留患者的神经功能，改善患者的预后。术中辅助神经电生理监护技术及术中超声成像技术具有良好应用前景。
　　【关键词】 脊髓;髓内肿瘤;显微外科;治疗

　　Diagnosis and treatment of intramedullary spinal cord tumors 　　Luo Jing, Cheng Hongwei, Feng Chunguo, et al Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University. Hefei 230022

　　[Abstract]ob[x]jective To summarize the experience of diagnosis and management of intramedullary spinal cord tumors.Methods The databa[x]se of 35 patients with intramedullary spinal cord tumors treated in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University Between April 2004 and December 2008.Results Postoperative pathological diagnosis showed 13 ependymomas, 2 astrocytomas, 2 oligodendroglioma, 2 lipoma, 1 myeloma, 1 keratose, 1 me[x]tastatic tumor, 1 angeioma, and 1 neurinoma.24 cases were treated by surgeon.Total tumor removal was performed in 16 patients, including 14 patients with microscope. The neurological function improved or was the same as the one of preoperation in 21 cases, deteriorated in 3 compared with pre-operative function.Conclusion Up to now, microsurgical treatment was one of the most effective measures. The application of intraoperative neurophysiology monitoring and ultrasonagraphy were helpful.

　　[Key words]Spinal cord;Intramedullary tumor;Microsurgy; Treatment

　　随着显微神经外科学、影像学、神经生理学以及术中超声技术的发展，脊髓髓内肿瘤的手术治疗效果较前有了很大的提高，手术治疗已成为当前脊髓髓内肿瘤的主要治疗手段。我院自2004年4月至2008年12月共收治35例脊髓髓内肿瘤，其中24例手术治疗,现总结分析如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组35病例，男性26例，女性9例。年龄6～71岁;平均41.4岁。 临床均表现为受累脊髓节段以下的深、浅感觉减退或消失、肢体乏力或运动障碍等，其中症状疼痛15例，伴大小便功能障碍4例。病程3天～5年，平均14个月。脊髓功能状态采评价采用McCorMick分级标准。I级：神经系统检查正常。轻度局灶损害不影响肢体功能，轻度痉挛或反射异常，步态正常;Ⅱ级：有感觉运动损害影响肢体功能，轻度或重度行走困难，严重疼痛或感觉迟钝影响患者生活质量，但能站立或独立行走。Ⅲ级：较严重的神经损害表现，行走需手杖或有两侧上肢功能损害，生活能或不能自理。Ⅳ级：严重的神经损害表现，患者需轮椅或手杖，有严重的两上肢功能损害，生活不能自理。本组病例I级8例，II级8例，III级4例，IV级5例。
　　1.2 肿瘤部位

　　肿瘤位于颈段17例，胸段8例，腰段2例，颈胸段3例，腰骶段3例，胸腰段2例。
　　1.3 诊断方法

　　术前均行增强MRI检查，手术后均由病理检查确定病理类型。
　　1.3.1 手术疗效评价

　　评价患者出院时的神经功能状态，根据患者术前、术后的临床症状以及体征按McCorMick分级标准分级并比较，将其分为：改善、稳定、恶化或加重、死亡4种情况。
　　1.4 方法

　　35例手术患者18例行显微手术治疗，5例术中辅助神经电生理监护和术中超声成像技术显微手术切除肿瘤。
　　1.4.1 仪器设备

　　蔡司手术显微镜(NC4)，术中神经电生理监护仪(Oxford )，索诺声180彩色多普勒仪(美国)，美敦力高速磨钻，显微手术器械。
　　1.4.2 手术方法

　　术前所有患者均行X线下脊柱节段定位。患者俯卧位，高颈段肿瘤头架固定，颈前屈，根据术前椎体X线定位标记手术切口。本组手术病例均采用后正中入路，手术切除椎板，硬脊膜显露后，应用术中超声确定病灶的大小、位置以及其与脊髓的边界。硬脊膜剪开后，显微镜下沿后正中沟用锋利刀片切开脊髓，再行分离，直至显露肿瘤。边界清楚的肿瘤，逐步分离直至完全切除。边界欠清的肿瘤，则行瘤内切除，在超声指导下，尽量在不损伤脊髓的情况下多切除肿瘤。术毕硬脊膜严密缝合。高颈段病变术后予颈托固定4～6周。5例行术中辅助神经电生理监护，术前记录患者的体感诱发电位以术中对照，咬除椎板时开始连续监测体感诱发电位的变化，若在患者体感诱发电位发生变化，则稍停操作，待波形恢复再决定是否继续切除。
　　2 结果

　　2.1 检查结果
　　13例室管膜瘤，表现为以长 T1T2为主的均匀或混杂信号，强化程度较轻。6例伴有空洞形成，4例有囊性变。2例星形细胞瘤及2例少枝胶质细胞瘤，MRI表现相似，表现为以长 T1T2为主的均匀或混杂信号，强化程度不一。1例伴明显空洞形成，无囊性变。1例神经鞘瘤均一强化，呈偏侧性生长，术后证实为髓内神经鞘瘤。肿瘤位于颈段17例，胸段8例，腰段2例，颈胸段3例，腰骶段3例，胸腰段2例。长度1.5～11cm。
　　2.2 肿瘤切除情况

　　本组病例手术全切除肿瘤16例(66.7%)，其中显微镜下全切除14例(77.8%);大部分切除8例(33.3 %)。术后病理诊断：室管膜瘤13例，星形细胞瘤2例，少枝胶质细胞瘤2例，脂肪瘤2例，骨髓瘤、转移瘤、血管瘤、角化物、神经鞘瘤各1例。出院时神经功能改善或同术前21例，加重3例，无死亡病例。5例患者行术中辅助神经电生理监护技术和术中超声技术显微切除肿瘤，术中在咬除椎板时、切开后正中沟、切除肿瘤及分离瘤-髓界面时患者可出现体感诱发电位的变化。术中超声成像技术可确定肿瘤的大小、边界、肿瘤上下极的囊肿或空洞以及指导手术进行，明确肿瘤切除的大小。
　　3 讨论

　　脊髓髓内肿瘤多发生于颈、胸段，以室管膜瘤多见，其次为星形细胞瘤，室管膜瘤多伴有空洞形成及囊性变。本组病例经病理诊断室管膜瘤13例，占全部病例的54%。显微手术治疗已成为目前治疗脊髓髓内肿瘤的金标准[1]，除了复发性或者恶性肿瘤可考虑放射治疗外。然而手术时机的选择、术中脊髓神经功能的保护以及患者的预后已成为当今神经外科医师关心的焦点。
　　3.1 手术时机的选择

　　对大多数脊髓髓内肿瘤来说，显微手术治疗是惟一有效的治疗策略，但对于手术时机的选择则存在不同的观点。早期文献报道的主要观点有：①患者早期诊断明确和神经系统功能良好时即应手术[2];②手术应在患者神经功能状态进行性恶化时施行[3];③脊髓髓内肿瘤的手术时机，好选择在患者神经系统状态中度障碍时[4]。近来多数学者主张对于脊髓髓内肿瘤宜行积极的显微外科治疗[5]，更有学者认为对于无神经功能损害客观体征的患者也应行手术治疗，手术治疗至少可使30%患者的术前症状改善，提高其生活质量。我们的体会是对于髓内肿瘤应综合患者的自身状况、入院时症状、体征以及神经影像学表现，全面判断分析，显微手术治疗是惟一有效的治疗措施，除非患者有手术禁忌或者其不愿承担手术风险。
　　3.2 术中脊髓、神经功能保护
　　脊髓是连接脑和周围组织器官的重要结构，具有传导与反射功能，其组织极其娇嫩，易损伤。一旦髓内发生肿瘤，即使应用显微手术治疗，其功能也不可避免地受影响，手术致残率高。术中神经电生理监护技术以及术中超声的应用，不仅可准确地对病灶进行定位，而且可使在大程度地切除肿瘤的同时使患者术后神经功能的损害降到小。本组24例患者5例行术中SEP监护和术中超声定位，明显提高全切率，且脊髓功能保留好，显示了良好的应用前景。
　　3.3 预后

　　McGirt等[6]报道髓内星形细胞瘤的平均生存期约72个月，1年生存率85%，5年59%，他们认为全切除肿瘤可提高患者的生存率，但不能改善患者的预后。Berhouma等[1]认为影响髓内肿瘤患者预后的主要因素有肿瘤的组织病理学分型，肿瘤的完全切除，术前神经功能状态，脊髓-肿瘤边界。更有作者认为术前神经功能评分(McCorMick分级标准)是决定预后的因素[7]。本组病例表明影响髓内肿瘤患者预后的因素是多方面的，其中包括肿瘤的病理类型、肿瘤与脊髓的边界以及患者术前神经功能状态等。
　　综上所述，显微手术治疗是治疗髓内肿瘤的有效措施，而术中辅助神经电生理监护技术及术中超声技术可提高手术的精确度，减少对脊髓功能的损伤，改善患者的预后。
　　【参考文献】
　　[1]Berhouma M, Bahri K, Houissa S, et al.Management of intramedullary spinal cord tumors: surgical considerations and results in 45 cases. Neurochirurgie, 2009, 55(3):293-302.

　　[2]杨树源, 洪国良. 脊髓髓内肿瘤的外科治疗.中华神经外科杂志, 1999, 15,:275-277.

　　[3]Cooper PR. Outcome after operative treatment of intramedullary spinal cord tumors in adults: Intermediate and long-term results in 51 patients. Neurosurgery,1989,25:885-985.

　　[4]王忠诚. 王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社, 2008：979.

　　[5]万经海, 李长元. 脊髓髓内肿瘤的显微手术治疗. 中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9(4): 148-150.

　　[6]McGirt MJ, Goldstein IM, Chaichana KL, et al. Extent of surgical resection of malignant astrocytomas of the spinal cord: outcome analysis of 35 patients. Neurosurgery, 2008, 63(1):55-60.

　　[7]Alkhani A, Blooshi M, Hassounah M. Outcome of surgery for intramedullary spinal ependymoma. Ann Saudi Med, 2008, 28(2):109-113.