腹腔镜胆道探查术在胆总管结石治疗中的应用

　　【摘要】目的探讨腹腔镜胆道探查术在胆总管结石治疗中的应用价值。方法 回顾性分析我院2003年8月-2007年10月29例腹腔镜胆道探查术的临床资料。结果 本组病例全部治愈，平均住院时间10 d，其中术后胆漏2例，其余27例未出现严重并发症。术后随访效果满意。结论 腹腔镜胆道探查术是治疗胆总管结石安全、有效的微创方法。
　　【关键词】 胆总管结石;微创;腹腔镜胆道探查术

　　在胆囊结石患者中约有15%～20%同时合并胆总管结石，以往大都需行开腹胆总管探查术。随着近年腹腔镜胆囊切除术(LC)的发展，越来越多的外科医生开始用微创的观点去治疗胆总管结石。腹腔镜胆道探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)应运而生，并被证明是安全的、性价比高、有效的方法[1]。我院于2003年8月-2007年10月对29例胆总管结石患者进行了腹腔镜胆道探查术，效果满意，现报告如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 取2003年8月-2007年10月行腹腔镜胆道探查术共29例，其中男12例，女17例，年龄30～64岁，平均47岁。本组病例术前均经B超、CT检查提示胆总管结石伴扩张，胆总管内径1.0～2.5 cm。血生化检查提示血清胆红素增高，总胆红素29.8～127.6 μmol/L，均以直接胆红素增高为主。
　　1.2 手术方法 全组患者均在全麻下手术，体位及操作孔的选择同腹腔镜胆囊切除术。常规探查后，分离显露胆总管上段前壁，纵行切开约1～2 cm，对上段结石直接将其挤至胆总管切口处取出，其他则由锁骨中线处操作孔放入纤维胆道镜网篮取石。对于胆总管无明显炎症水肿、下端通畅、无结石残留者给予4-0可吸收线一期缝合胆总管，本组12例，其余17例放置T管。胆囊先保留作牵引用，待处理了胆总管结石后再行胆囊切除。术后常规于胆囊窝处放置引流管，术后4周行T管造影，无异常后拔除T管。
　　2 结果

　　本组病例全部治愈，手术时间70～180 min，平均120 min。术后胆漏2例，均为早期胆总管一期缝合者，每日引流量少，延长引流管放置时间，经保守治疗后于14 d内出院，其余27例未出现严重并发症。平均住院10 d。无死亡病例。随访2～36个月，全部恢复良好，无黄疸、胆管炎、胰腺炎、胆管狭窄等并发症。
　　3 讨论

　　3.1 腹腔镜胆道探查术的指征 腹腔镜胆道探查术是目前治疗胆总管结石的微创技术，对于探查的指征尚未完全统一，基本同开腹胆道探查术。但目前并非所有的胆道结石患者都能进行腹腔镜胆道探查术，其在临床的应用还有一定的限制，我们认为其适应证主要有以下几种：术前检查明确为胆总管结石者;术中造影或B超发现胆总管结石者;有不明原因的胆管扩张者;有胆源性胰腺炎病史伴胆管扩张者;无需进行胆肠内引流者[1-2]。在初期可以选择诊断明确、胆总管较粗、结石数目少、近期无胆管炎症发作者[3-4]。禁忌证主要是医生没有开腹胆总管探查术的操作能力，或没有熟练的腹腔镜胆囊切除技术，尤其是疏于综合技术者;肝门部解剖异常者[2];二次或多次胆道手术，腹腔粘连严重者;患者情况不稳定者;不能耐受气腹者。
　　3.2 处理胆道结石的微创方法 目前处理胆囊结石合并胆总管结石的微创方法主要有三种：?譹?訛腹腔镜胆囊切除术(LC)+术中括约肌切开(EST);?譺?訛LC+术前或术后EST;?譻?訛腹腔镜胆道探查术(LCBDE)[5]。在行EST时有并发出血、急性胰腺炎、十二指肠穿孔、乳头狭窄、返流、感染的风险，而术后EST更有失败而需再次手术的危险，增加患者的痛苦，而腹腔镜胆道探查术则无此类缺点，故腹腔镜胆道探查术是目前利用微创技术处理此类疾病的佳方法[2]。腹腔镜胆道探查术主要有经胆总管探查术(LCD)和经胆囊管胆总管探查术(TC?鄄CBDE)两种。一般认为经胆总管探查操作简单，处理。但对于胆总管较细的患者，胆总管切开后可能引起胆管狭窄，采用经胆囊管探查较为妥当。本组病例均为经胆总管切开探查，操作顺利。在进行操作时，先保留胆囊作为牵引可使操作变得更容易，可以一期缝合胆总管或放置T管。
　　3.3 胆总管一期缝合的条件 传统手术胆总管切开后需常规放置T管对胆道进行引流减压，并为术后处理可能遗漏的胆道问题提供途径。近年来有学者认为放置T管延长住院时间，增加患者痛苦，丢失胆汁，影响消化功能，有T管滑脱等相关并发症，而腹腔镜胆总管一期缝合具有创伤小、恢复快、住院时间短，无T管相关并发症的优点，且术后胆漏、胆管狭窄等并发症的发生率未见明显增高[5]，但需严格掌握适应证，一般认为：(1)无明显黄疸等胆道梗阻表现;?譺?訛术前B超及MRCP检查未见胆管狭窄，无肝内多发结石;(2)术中明确胆总管无结石残留，胆总管下端通畅，胆管炎症水肿不明显;(3)未并发胰腺炎或化脓性胆管炎者[5-6]可行胆总管一期缝合。本组病例中12例进行了胆总管一期缝合，其中2例胆漏，分析原因可能是早期缝合技术欠佳、缝合不紧、针距太宽所致。其余患者恢复良好，效果满意。
　　3.4 腹腔镜胆道探查术的优点 国内张诗诚等[7]在1992年就对腹腔镜胆总管探查进行了研究，近20年腹腔镜技术和器械的快速发展，更使微创成为热门。通过与以往开腹手术患者的比较，我们认为腹腔镜胆道探查术，尤其是胆总管一期缝合者，具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，早期即能起床活动，平均住院时间短，相比严重并发症的发生率未见明显增高，而切口并发症与术后肠粘连的发生率较开腹手术低。故而，我们认为腹腔镜胆道探查术是目前治疗胆总管结石安全、有效的微创方法，在有条件的医院都应积极开展此项技术。
　　【参考文献】
　　[1] KARLA Z. 胡三元，译. 腹腔镜外科学[M]. 2版. 济南：山东科学技术出版社，2006：147-164.

　　[2] 张雷达，别平，陈平，等. 腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流的疗效比较[J]. 中华外科杂志，2004，42(9)：520-523.

　　[3] 梁久银，李凯琅，但震宇，等. 改进的腹腔镜胆总管探查方法可行性探讨[J]. 微创外科杂志，2006，11(5)：410-411.

　　[4] 朱子宜，宋伟，陈永胜. 腹腔镜配合胆道镜治疗胆总管结石30例分析[J]. 微创外科杂志，2006，11(6)：514-515.

　　[5] 刘崇忠，胡三元，王磊，等. 腹腔镜胆总管探查术587例临床分析[J]. 中华外科杂志，2007，45(3)：189-191.

　　[6] 朱慧如，陈景繁，易新平，等. 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术[J]. 微创外科杂志，2006，11(2)：132-133.

　　[7] 张诗诚，杜渊，唐志，等. 腹腔镜胆总管探查术43例报告[J]. 中华外科杂志，1993，31(6)：404.