肝孤立性坏死结节39例分析

　　【摘要】目的研究肝孤立性坏死结节的临床及影像学特点，提高临床诊断准确率。方法 39例均经手术切除和病理证实，分析临床、实验室检查、病理、B超、CT及MRI等表现。结果 男性多于女性，病灶多位于肝右叶。23例显示乙型肝炎指标异常，5例乙肝病毒表面抗体阳性。组织病理显示肝脏病灶为凝固性坏死结节，周边为炎性纤维组织带包裹。小的0.3 cm×0.3 cm，大的6.5 cm×3.4 cm。B超多呈低回声结节，内回声不均匀。CT平扫为低密度影，增强后约2/3病例无强化。MRI的T1WI多呈低信号，T2WI呈低信号至高信号，大部分病例(15/18)在动脉期、门静脉期及延迟期内部无强化，部分(7/15)边缘有强化，且在延迟期更明显。结论 肝孤立性坏死结节临床并不罕见，本组患者多有乙肝病毒指标异常，更应重视与肝癌鉴别诊断。MRI的诊断特异性较强，综合临床和影像学检查，有利于肝孤立性坏死结节的准确诊断。
　　【关键词】 肝;孤立性坏死结节;诊断

　　Analysis of solitary necrotic nodule of the liver in thirty-nine cases SUN Jingjian， ZHOU Weiping， CONG Wenming， et al. Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital， the Second Military University， Shanghai 200438

　　Abstract ob[x]jective To investigate the clinical and imaging features of solitary necrotic nodule of the liver (SNN)， to improve the accuracy of diagnosis. Methods Thirty-nine cases of SNN were enrolled in the study from January 2006 to December 2006， and proved by surgery and pathology. The laboratory findings， pathology， and features of ultrasound (US)， computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) examinations were retrospectively analyzed. Results Over two thirds of the cases was males， and eighty-five percent of the lesions of the SNN occurred in the right lobe of the liver. 23 cases have had viral hepatitis B backgrounds. In the rest patients viral， hepatitis B surface antibody was positive in 5 cases， of which HCV antibody was positive in 1 case. Histopathologically， SNN presented as coagulative necrotic nodules with fibrous capsule which was infiltrated with various inflammatory cells， including lymphocytes， plasma cells and monocytes. No cirrhosis was showed in all patients. Most lesions were hypoechoic on US. On CT scan the lesions appeared as hypodense lesions and non-enhancing in 2/3 cases. T1-weighted MRI examinations demonstrated a low intensity lesions， while T2-weighted images demonstrated a low intensity to high intensity lesions. No significant enhancement was recognized on dynamic MRI study in the most cases (15/18)， of which some lesions showed enhanced capsule(7/15). Conclusion Solitary necrotic nodule of the liver is not a rare clinical disease. However， it is sometimes difficult to diagnose before operation， and because of some patients’ viral hepatitis B backgrounds it should be emphasized to distinguish from malignant hepatoma. MRI is more specific for diagnosis of the lesion than others. Combination studies， including clinical and imaging examinations， would be useful for the preoperative diagnosis of solitary necrotic nodule of the liver.

　　Key words liver; solitary necrotic nodule; diagnosis

　　肝孤立性坏死结节(solitary necrotic nodule，SNN)是一种较为少见的肝脏良性占位性病变，常无明确的临床表现，诊断困难。我院自2006年1月-2006年12月行手术切除并经病理确诊39例，现报告如下。
　　1　 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男27例，女12例。年龄5岁4个月~69岁，≤30岁4例(其中1例5岁4个月)，>30岁~≤60岁 30例，>60岁~≤70岁5例。均经术后病理确诊。合并原发性肝癌1例，肝内胆管错构瘤1例，慢性胆囊炎4例，曾行直肠阴道间低度恶性间质瘤和右下肺癌切除手术各1例。既往均无明显腹泻史，无肝血管瘤及寄生虫病史。
　　1.2 临床表现 本组病例均无发热，大多数病例(31/39，79.5%)无临床症状，其中27例为健康体检发现，下肢静脉曲张术前检查和外伤性肋骨骨折住院体检时发现各1例，另2例为肿瘤术后定期检查时发现。有症状者8例，分别为右上腹痛5例，右上腹不适2例，劳累后乏力1例。体格检查均无明显阳性体征。
　　1.3 辅助检查 本组病例白细胞正常，肿瘤指标AFP、CEA、CA19-9均正常。乙型肝炎指标(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb)均阴性者11例。HBsAb阳性5例，其中1例丙型肝炎抗体阳性。半数以上(23/39)该项指标有异常改变，其中5例HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+);5例HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+);6例HBsAb(+)、HBcAb(+);5例HBsAb(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+);1例HBeAb(+)、HBcAb(+);1例HBcAb(+)。有12例肝功能指标总胆红素或丙氨酸转移酶轻度偏高。
　　所有病例均行B型超声检查，大多数(36/39， 92.3%)病灶表现为低回声或略低回声，少数(3/39，7.7%)呈略强回声，界限清楚，内回声不均匀。多个病灶邻近者则表现为多结节融合。多数直径<3cm，常呈类圆形。大部分病例(29/39)诊断为肝占位性病变，性质不明确，7例诊断为肝癌，3例诊断为良性病变。
　　CT检查平扫病灶均为低密度结节，在有增强记录的13例中，8例无强化表现，其中2例在延迟期有轻度强化表现;1例动脉期病灶轻度强化，门静脉期为低密度影，延迟期为等密度影;1例动脉期强化，门静脉期及延迟期相对低密度，病灶中央仍高密度;1例动脉期强化，门静脉期及延迟期呈等密度改变;1例为环状强化;1例增强后3期均呈轻度强化。CT检查28例，其中8例诊断为良性病变，6例诊断为肝癌，4例疑诊肝癌，余10例诊断为肝占位性病变，性质不明确。
　　MRI检查18例，T1WI16例病灶呈低信号，2例呈等信号;T2WI多呈稍高信号(10/18)，3例高信号，2例等信号，3例为低信号，后者中有2例病灶内可见小点状高信号影。8例无明显强化，其中1例至门静脉期边缘强化。边缘强化7例，其中3例延迟期强化更明显，4例延迟期强化减退。1例动脉期轻度强化，门静脉期及延迟期更明显。2例动脉期轻度强化，静脉期减退，其中1例在静脉期病灶边缘强化。18例中10例MRI检查在我院进行，均诊断为肝良性病变，其中2例为孤立性坏死结节，3例为炎性病变，3例为炎性肉芽肿，1例肝脓肿，1例肝内血肿。
　　1.4 手术所见 病灶位于肝右叶33例，左叶6例。病灶为单发者27例，多发2例(均位于一侧肝叶)，病灶局限一处而呈邻近多结节融合者10例。病灶大多位于肝表面和肝浅表实质内，只有2例位置较深在术中做B超定位。均无肝硬化表现。行肝局部切除36例，肝左外叶切除2例，肝右后叶切除1例。
　　1.5 病理结果 病理检查大体标本病灶小的0.3 cm×0.3 cm，大的6.5 cm×3.4 cm，有纤细包膜或无明显包膜。界限清楚，质地稍硬至硬。病灶切面大多呈灰白色(29/39)， 部分为淡黄、灰黄色。HE染色光镜检查见病灶内以大片均质凝固性坏死为主，无组织细胞结构，病灶中央可见坏死炎细胞。周边纤维组织包膜中有较多淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，分界清楚，周围肝小叶结构完整，肝细胞分化成熟，汇管区内有少量炎细胞浸润，均无肝硬化。1例双结节病例中，在VII段脏面有2 cm×2.2 cm孤立性坏死结节，在V、VIII段交界处有5.5 cm×4.2 cm肝细胞癌。
　　1.6 治疗结果 术后均予随访，随访率82%(32/ 39)。随访14~18个月，均无复发。
　　2 讨论

　　SNN是肝脏非肿瘤性结节状损害，近年来随着影像技术的发展和对该病认识的加深，SNN的报道有所增多。我院自2006年1月-2006年12月共手术切除肝脏良性病变606例，其中39例经病理确诊为SNN，占同期切除肝脏良性病变的6.4%。
　　本组资料显示，SNN以31岁至60岁之间居多(30/39，77%)，男女比例为2.25∶1。大多数患者(31/39，79.5%)无症状，少部分(8/39，21%)有症状，主要表现为右上腹痛或右上腹不适。8例有乙型肝炎病史，但实验室检查结果显示，半数以上乙型肝炎指标有异常改变，其中10例显示为有乙肝病毒感染。白细胞检查正常。肝功能轻度异常12例。AFP、CEA、CA19-9均为阴性。病灶多位于肝脏浅表部位，单发多见，亦常可见局限一处而呈多结节融合状。大小在0.3~6.5 cm之间，多数直径<3 cm，常呈类圆形。发病部位常局限于一个肝叶，右叶多见。SNN的病理特点为纤维组织包裹的结节状凝固坏死灶，病灶中央可见坏死炎细胞，纤维包膜有较多淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，周围肝小叶结构完整，汇管区内有少量炎细胞浸润。本病的病因及发病机制尚不清楚，推测为血管病变、感染或免疫反应等因素造成肝组织凝固坏死团块，继而出现机体防御反应，纤维包裹凝固坏死团块并使之局限化[1]。其发生是否与乙肝病毒感染有关尚不清楚，在这方面需要做更多的观察和研究。
　　SNN是良性病变，准确诊断是选择治疗方式的前提。该病的临床表现及实验室检查结果无特异性，对诊断意义不大。影像学检查可发现病灶，关键是定性诊断。在常规超声显像上，SNN表现为边界较清晰，内部回声不均的低回声结节，结合病灶内部无明显血流信号的声像图特点，可以作出倾向于良性病变的诊断，但进一步的明确诊断受到限制。超声造影可作为常规超声检查的有益补充，其特征表现为病变内部三期无增强，周边可伴有或不伴动脉、门脉期的环状增强[2]。CT平扫SNN为低密度病灶，增强后在动脉、门脉期无强化，约1/3病灶延迟像显示边缘有轻度强化[3-4]。本组病例CT平扫绝大多数为低密度影，且多无强化表现。故可以认为，该现象是SNN的CT特点。
　　MRI检查能良好地显示SNN病灶，且颇具特征性。SNN在T1WI呈低信号，T2WI为低信号、等信号、稍高或高信号，增强后无明显强化[3，5]。本组病例T1WI大多呈低信号(16/18)，2例为等信号。T2WI上5例为等或低信号，11例为稍高信号，2例为高信号。T2WI上的信号表现不一致，可能与病灶内含水量多少有关。但T2WI上表现为稍高信号或高信号时，则增加了与肝脏其他炎性病变如肝脓肿、炎性肉芽肿以及与肝恶性肿瘤鉴别的困难。Gd-DTPA动态增强十分必要。本组大部分病例在动脉期、门静脉期及延迟期内部无强化，部分边缘有强化，且在延迟期图像上更为明显。这些MRI的特征表现，有利于SNN的诊断。
　　本组半数以上病例显示正在有或既往有乙肝病毒感染，临床上更需与肝恶性肿瘤加以鉴别，因涉及不同的治疗方案，且预后截然不同。上述SNN在B超、CT和MRI方面的影像学特征，无疑对鉴别诊断具有重要意义。但对于较小或缺乏血供的肿瘤病灶，则鉴别困难。肝穿刺活检有时亦难于排除恶性肿瘤的可能[6]。因此对不能除外肝脏恶性肿瘤者，应积极手术切除病灶。随着对SNN认识的不断加深，根据影像学表现，特别是MRI的信号及动态增强后的特征，多可作出诊断。近一年来，我们在临床上遇有上述表现的患者，基本上以SNN诊断，不做手术切除，随访观察，从而可以避免部分患者不必要的手术创伤。
　　【参考文献】
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　　[5] Iwase K， Higaki J， Yoon HE， et al. Solitary necrotic nodule of the liver[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sury，2002，9(1)：120-124.

　　[6] Imura S， Miyake K， Ikemoto T， et al. Rapid-growing solitary necrotic nodule of the liver[J]. J Med Invest，2006，53(3-4)：325-329.

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