输卵管妊娠13例的介入治疗

　　作者：梁君　　作者单位：214187　江苏省，无锡市惠山区人民医院肿瘤科
　　【关键词】 输卵管妊娠 介入治疗

　　输卵管妊娠(tubal pregnancy)是指受精卵在输卵管内着床并发育，约占异位妊娠的95%左右[1]。由于输卵管的解剖特点不能适应胚胎的生长发育，当输卵管妊娠破裂后，可造成急性腹腔内出血，甚至危及患者生命，是妇产科常见的急腹症之一。我们对13例输卵管妊娠的患者采用介入方法治疗，获得了满意的疗效。
　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：2000年1月至2006年9月蚌埠市人民医院收治11例，无锡市惠山区人民医院收治2例，共13例输卵管妊娠患者，年龄22～35岁，平均27.2岁，孕期37～55 d。尿β-HCG 670～16 240 U/L(正常值<250 U/L)，孕囊直径1.7～3.3 cm,4例经阴道后穹窿穿刺出不凝血液，11例有少量阴道出血及下腹疼痛，2例仅有停经史而无明显临床症状。所有病例术前均经超声检查，宫内未发现孕囊，宫旁可见边界不清、回声不均的混合性包块，其中左侧7例，右侧6例。
　　2 .术前准备：(1)血常规、出凝血时间及肝肾功能检查，心电图，胸透(或摄X线胸片)检查，术前1 d超声复查确认孕囊位置;(2)术前3 d常规碘伏阴道擦洗，2次/d;(3)术前1 d静脉滴注广谱抗生素;(4)术前行碘过敏试验，腹股沟区备皮;(5)术前6 h禁水、禁食;(6)术前30 min排空膀胱。
　　3. 器材：美国产GE OEC-9600小型C臂数字减影血管造影(DSA)机，Angiomat 6000高压注射器，COOK公司生产的PTD-900同轴导管系统和5 F Cobra导管，药物为甲氨蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶(5-FU)，栓塞剂为1～3次高压灭菌的明胶海绵颗粒。
　　4. 治疗过程：首例患者采用经阴道选择性输卵管插管注入MTX治疗输卵管妊娠，其后12例改用超选择性子宫动脉插管+动脉灌注MTX、5-FU+子宫动脉栓塞的方法。具体操作过程如下：(1)患者取膀胱截石位，外阴及宫颈常规消毒、铺巾，送入窥器显露宫颈，宫颈钳固定宫颈，将7 F扩张管与0.038 in(1 in=2.54 cm)的“J”形头普通绿导丝协同送入子宫腔内，退出扩张管，将同轴导管沿绿导丝送至子宫颈内口处，退出绿导丝，宫腔内灌注含0.5 mg阿托品及2 ml 2%利多卡因的生理盐水稀释液5 ml，保留2 min后，经导管注入50%复方泛影葡胺，行子宫腔造影(HSG)，观察子宫位置及形态。然后将5.5 F同轴导管插至患侧子宫角部，缓慢注入对比剂，行选择性输卵管造影(SSG)，患侧输卵管远端可见一约2.5 cm×3.0 cm大小的充盈缺损，呈多囊性、云絮状改变，且囊壁较薄。然后用0.015 in铂制微导丝刺破孕囊后，经导管缓慢注入溶于4 ml生理盐水的MTX 55 mg，推注时间5 min，保留5 min。(2)平卧位，常规消毒、铺巾，局麻，经健侧股动脉穿刺Seldinger技术置入导管鞘，将导管超选择插至患侧髂内动脉，以5 ml/s，注入50%复方泛影葡胺约15 ml，行DSA检查。DSA表现：患侧子宫动脉明显增粗，其分支血管增多、增粗、紊乱，患侧盆腔内可见不规则对比剂浓染区，动脉造影中后期，可见其丰富的血窦和“团块”或“云絮”状对比剂滞留，其中央部分可见不规则充盈缺损;对比剂注入后约2 min，患侧盆腔内有对比剂存留者9例，未见明显对比剂存留3例;经导管缓慢注入生理盐水稀释后的5-FU 500 mg、MTX 50 mg;然后将庆大霉素16万U、明胶海绵颗粒加入40 ml生理盐水经充分混合后，经患侧子宫动脉注入，行栓塞术;栓塞后DSA复查，见患侧子宫动脉主干通畅，其分支血管大部分闭塞，动脉期未见对比剂明显外漏，孕囊染色消失。所有病例术后6 h肌注甲酰四氢叶酸钙(CF)3 mg，每6 h 1次，共用3 d;同时予以青霉素和甲硝唑注射液抗感染治疗。
　　二、结果
　　本组13例患者均一次性插管成功，术后进行尿β-HCG定量监测，其动态β-HCG值变化在术后3～17 d内呈下降趋势。1例患者采用经阴道选择性输卵管插管注入MTX治疗后第6天β-HCG由16 240 U/L下降至6500 U/L时出现失血性休克症状，急诊手术切除患侧输卵管。12例患者β-HCG 由超选择性子宫动脉插管+动脉灌注MTX、5-FU+子宫动脉栓塞术治疗前670～12 050 U/L下降至80～350 U/L，介入治疗后7～11周超声提示孕囊消失，正常月经在术后13～48 d内恢复。11例成功终止妊娠。随访22个月，术后7例患者成功宫内受孕，6例患者不孕经输卵管再通术治疗后3例宫内受孕，2例仍未孕，1例再次输卵管妊娠，再次成功进行介入治疗。典型病例造影图像见图1～6。
　　三、讨论
　　多年来，输卵管切除术或输卵管胚胎清除术一直是输卵管妊娠主要的治疗手段。但随着医学的发展和诊断手段的不断更新，许多异位妊娠的早期诊断得以实现，增加了保守治疗的概率。1997年，笪坚等将血管性介入技术运用于输卵管妊娠的治疗，在药物杀胚胎的同时，能迅速阻止腹腔内出血或防止保守治疗过程中发生内出血，进一步提高了输卵管妊娠保守治疗的成功率，为输卵管妊娠的保守治疗开辟了一条新途径[2]。介入治疗的药物选择：常用的灌注药物是MTX和5-FU，其次顺铂、前列腺素、氯化钾、高渗糖、天花粉等也被尝试过[3-5]。MTX是一种叶酸拮抗剂，抑制二氢叶酸还原酶;而5-FU属抗代谢类药物，抑制腺苷酸合成酶，二者均对滋养细胞具有高敏感性。为减少MTX的毒副反应，术后应用CF。
　　操作技术：(1)经阴道途径治疗强调胚囊壁的刺破和胚囊内注射[6]。注入对比剂时应微量注射，防止过多对比剂进入盆腔而影响其后的造影诊断;注射时压力要低，避免输卵管或孕囊的医源性破裂。(2)采用经子宫动脉途径时，应尽量超选择性插管，以避免对阴部内动脉和膀胱下动脉的化学损伤。笔者体会，经阴道途径治疗时，由于孕囊的坏死和子宫腔的操作，增加了感染的概率，应尽量采用经子宫动脉途径治疗;另外，在栓塞患侧子宫动脉后，对较大胚囊应寻找有无其他血管参与供血，如果发现也应进行栓塞，以减少术后出血的可能。
　　经子宫动脉途径治疗输卵管妊娠的优点：(1)止血迅速。目前受限制不能接受保守治疗和影响保守治疗成功率的主要因素，是输卵管妊娠时流产或破裂而致的腹腔内出血。子宫动脉插管栓塞子宫动脉，可迅速阻止和减少腹腔内出血，使有明显内出血、甚至有活动性内出血的早期患者得到保守治疗，在一定程度上扩大了保守治疗的范围。(2)提高疗效。由于子宫动脉发出的输卵管支承担了输卵管85%以上的供血量[7]，因此，当进行药物灌注时，能直接迅速进入绒毛内血管，从而提高杀胚率。(3)提供相对安全的观察期。由于重复消毒的明胶海绵颗粒是中效非性栓塞剂，一般在3周左右为机体吸收，血管再通，因而，能防止保守治疗期间输卵管妊娠破裂、流产所致的腹腔内出血，可为临床观察病情变化提供一个相对安全的观察期限。(4)保留生育能力。输卵管妊娠的治疗现在更趋于保留生育能力，特别是对没有生育或子女尚小的年轻妇女，保留一侧完好的输卵管会增加生育机会;对仅剩一侧输卵管的输卵管妊娠保守性治疗就显得更为重要。介入治疗输卵管妊娠能大限度地保持患侧输卵管完好通畅，从而保留其生育能力。
　　输卵管妊娠的介入治疗是临床治疗的新途径，具有微创、安全、保守治疗成功率高、副作用小、可保留输卵管等优点，对未婚、未育妇女，特别对已切除一侧输卵管的妇女，能大限度地保留其生育能力，发展前景良好。
　　(本文图片见光盘)

　　【参考文献】
　　[1]　李麟荪，贺能树.介入放射学——非血管性.北京：人民卫生出版社，2001：270.

　　[2]　陈春林，刘萍.妇产科放射介入治疗学.北京：人民卫生出版社，2003：228.

　　[3]　Feichtinger W， Kemeter P. Treatment of unruptured ectopic pregnancy by needling of sac and injection of methotrexate or PG E2 under transvaginal sonography control.Report of 10 cases.Arch Gynecol Obstet,1989,246(2)：85-89.

　　[4]　Yeko TR，Mayer JC，Parsons AK，et al.A prospective series of unruptured ectopic pregnancies treated by tubalinjection with hyperosomolar glucose.Obstet Gynecol,1995,85(2)：265-268.

　　[5]　Deloia JA，Stewart-Akers AM，Creinin MD.Effects of methotrexate on trophoblast proliferation and local immune responses.Hum Reprod,1998,13(4)：1063-1069.

　　[6]　单鸿，姜在波.介入治疗异位妊娠的技术规范与发展.中华放射学杂志，2000,34(2)：77.

　　[7]　韩永坚，刘牧之.临床解剖学丛书：腹、盆部分册.北京：人民卫生出版社，1992：585-586.