初期开展B超引导下经皮肾镜技术治疗上尿路结石10例临床分析

　　作者：王三伟,李淑娟,秦成玺,付东方　　作者单位：河南登封，登封市中医院外三科

　　【摘要】 目的 总结初期开展经皮肾镜技术的临床经验。方法 2009年11-12月开展经皮肾镜手术处理上尿路结石10例，术前均行B超、静脉肾盂造影及CT检查。输尿管逆行插管后改俯卧位,B超引导穿刺,二步法建立标准皮肾通道，气压弹道碎石、取石。结果 前2例穿刺2次成功,后8例均1次成功,肋间穿刺2例,肋下穿刺8例。扩张时穿透1例。有3例多发结石术后结石残留,其中2例术后2周行ESWL,随访2个月,1例仍有残石。术中出血3例,留置肾造瘘管后夹闭12～24h,出血停止。术后输血1例。肾造瘘管留置10～15天,平均12天,无二次取石,术中冲洗液外渗2例,引流1例,术后3天无引流物,拔引流管。 无胸膜损伤、肝脾损伤及结肠损伤病例。结论 B超引导下行经皮肾镜手术处理上尿路结石是一种简单、有效的方法。开展初期先在医学中心接受3个月左右的进修学习，掌握必要的B超知识，选择肾积水在2cm以上，结石容积在3ml以下是安全的。
　　【关键词】 初期; B超引导; 经皮肾镜; 上尿路结石
　　[Abstract] ob[x]jective To summarize the clinical experience of beginning of this percutaneous nephrolithotomy techniques.Methods 2009.11 ～ 2009.12 to carry out percutaneous renal surgery treatment of upper urinary tract stones in 10 cases of clinical data.Preoperative B-Line,intravenous pyelography and CT.Retrograde ureteral catheterization was converted into government supine.B ultrasound guided puncture，two steps to establish standard percutaneous renal access，pneumatic lithotripsy，stone.Results Two cases were successful for twice，8 patients were successful once，intercostal puncture were in 2 cases,8 cases were rib puncture. The expansion penetration was 1 case. There were 3 cases of postoperative residual stones，of which 2 cases did ESWL after transplantation of 2 weeks，followed-up for 2 months,1 patient still had residual stone. Intraoperative hemorrhage were in 3 cases，indwelling nephrostomy fistula after clipping were for 12～24h，bleeding stop. Postoperative blood transfusion was in 1 case. Renal fistula tube were for 10～15 days，average 12 days，no stone for the second time,intraoperative irrigation fluid extravasation were in 2 cases，drainage in 1 cases,in 3 days after surgery without drainage，drawing drainage tube. There was no pleural injury，injury of the liver and spleen and colon injury cases.Conclusion B ultrasound-guided percutaneous renal surgery downstream treatment of upper urinary tract stones is a simple，effective method. The early development of the medical center should be received for 3 months of advanced study. To acquire the necessary knowledge of B ultrasound，choice of hydronephrosis was more than 2cm，stone volume less than 3ml is safe.

　　[Key words] early; B ultrasound-guided; percutaneous nephrolithotomy; upper urinary tract stones

　　国际上50年代即有经皮肾穿刺引流技术报道，国内80年代开展经皮肾镜技术，初期因出血等并发症较多而停止发展了。1992年吴开俊等[1]提出MPCNL，以及光电学及成像技术的发展，使经皮肾镜技术的发展进入了一个新的历史时期。目前，该技术在三级医院已熟练掌握，一些二级医院正逐步开展这项手术，在开展初期因为穿刺失败、出血、损伤等并发症发生率较高，严重的可导致失肾甚至死亡，限制了该项技术的普及应用。先到医学中心进修，系统学习经皮肾镜理论知识并观摩手术，2个月开展B超引导下经皮肾镜手术治疗上尿路结石10例，效果良好，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组10例，男9例，女1例;年龄36～62岁，平均47岁。术前均行泌尿系B超、静脉肾盂造影和16层螺旋CT检查。左侧7例，右侧3例。多发肾结石3例，单发肾盂结石5例，输尿管上段结石2例,在L3以上。肾积水2～5cm，平均2.8cm。结石大小1.0cm×1.6cm ～2.2cm×3.0cm.

　　1.2 方法

　　持续硬膜外麻醉,膀胱截石位,患侧逆行插F5输尿管导管,留置尿管,改俯卧位,于腹部垫一枕头使腰背部成低拱形。于11肋间或肋下，腋后线与肩胛下线为穿刺区，B超定位，确定穿刺目标肾盏(一般选择积水较重的肾盏)，在B超实时引导下，徒手穿刺，将18G穿刺针穿刺进入集合系统。穿刺成功后，置入硬性导丝，于穿刺针鞘做1～2cm切口，深达腰背筋膜。先用筋膜扩张器扩张并置入F16Peel-away鞘，输尿管镜检查确认在目标肾盏或肾盂，更换金属拉杆扩张器，置入标准肾镜外鞘，即2步法扩张，建立皮肾通道。采用瑞士一代气压弹道碎石，取石。术毕常规留置F5双J管和肾盂造瘘管。
　　2 结果

　　前2例穿刺2次成功,后8例均1次成功,肋间穿刺2例,肋下穿刺8例。 扩张时穿孔1例。有3例多发结石术后结石残留,其中2例术后2周行ESWL,随访2个月,1例仍有残石。术中出血3例,留置肾造瘘管后夹闭12～24h,出血停止。术后输血1例。肾造瘘管留置10～15天,平均12天。无二次取石,术中冲洗液外渗2例,引流1例,术后3天无引流物,拔引流管。无胸膜损伤、肝脾损伤、结肠损伤及肾周感染病例。
　　3 讨论

　　尿石症是泌尿外科常见疾病。近几年来，随着科学技术的进步，大部分复杂的肾结石及部分输尿管上段结石多采用经皮肾镜技术 [2]。 成为治疗上尿路结石的常用方法之一，经皮肾镜取石术包括输尿管插管、穿刺目标肾盏、通道扩张建立皮肾通道、寻找击碎并取出结石及留置引流管等主要步骤。其中关键的步骤是如何准确建立合适的皮肾通道[3]。随着B超的普及及技术的发展，国内越来越多的单位开始采用B超引导建立皮肾通道[4]。B超具有无X线暴露且能实时观察的优点，但B超对泌尿外科医生比较陌生，初学者对肾脏及其周围脏器解剖的B超影像特点的掌握需要一个学习过程，开展经皮肾镜手术前，泌尿外科医生应了解相关的B超知识，系统掌握经皮肾镜理论知识，观摩经皮肾镜手术。开始阶段，手术医生术前好能与B超医生一起给患者行B超检查，了解相关结构，做到心中有数。多发及铸形结石可行CT检查协助选择通道[ 5 ]。术前花足够的时间了解B超影像,结合CT去设计合适的皮肾通道是值得的，可明显缩短术中定位、穿刺时间。初学者应选择肾积水在2cm以上穿刺是安全的。目标肾盏的选择根据结石位置不同而异。一般肾盏结石以结石所在的肾盏为目标，肾盂结石多以中盏为穿刺目标，若下盏与肾盂成角大于90度，选择下盏为穿刺目标相对安全。输尿管上段结石多以中盏为穿刺目标，其次为上组肾盏。在选择穿刺通道时应选择皮肤到目标肾盏距离短的穿刺通道，可提高穿刺成功率。选择后组肾盏，经肾盏穹隆部穿刺可避开叶间血管，减少穿刺出血[6]。在扩张时，二步法建立扩张通道有“改过自新”的机会。术中穿刺及扩张通道应掌握“宁浅勿深”原则，以避免穿透肾脏后造成严重并发症 [ 5]。初学者操作肾镜不熟练，动伤僵硬，碎石、取石效率低。在处理合并肾盏结石及肾盏积水严重的病人，术后结石残留发生率较高，选择的结石好在2cm左右。可缩短手术时间，减少结石残留。过大的鹿角状结石可分期取石。在操作肾镜碎石、取石时，动作应轻揉，以免撕裂肾实质造成出血。刚开始应由简单病例做起，循序渐进地完学习曲线，逐步掌握该项技术。
　　【参考文献】
　　1 黄锦坤，李逊，吴开俊，等.3种不同术式治疗复杂输尿管上段结石的疗效比较:随机对照研究.中国微创外科杂志,2006,6:103-105.

　　2 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学.北京:北京大学医学出版社,2004：121-126.

　　3 Park S，Pearle MS.Im aging for percutaneous renal access and management of renal calculi.Urol N Am,2006,33: 353-364.

　　4 卢剑,肖春雷,马潞林,等.超声定位下经皮肾镜治疗肾结石(附73例报告).中国微创外科杂志,2007，7:942-943.

　　5 许清泉,黄晓波,李建兴,等.B超引导下经皮肾镜手术建立皮肾通道的学习曲线.中国微创外科杂志,2009,9:38-40.

　　6 郭应禄,周利群(主译).坎贝尔-沃尔什泌尿外科学,第9版.北京：北京大学医学出版社,2009：1609-1645.