骨质疏松脊柱压缩骨折手术策略的选择

　 　作者：朱明　　作者单位：山东大学省立医院骨科,山东济南,250021

　　【摘要】 目的 比较不同的手术方法治疗骨质疏松脊柱骨折的临床疗效，探讨手术策略的选择。方法 从2005年3月-2009年3月手术治疗骨质疏松脊柱骨折病人65例。手术方法分为微创手术(A组)和开放手术(B组)。微创手术包括，A1组：Sky手术组20例;A2组：球囊成形组22例。开放手术组包括，B1组：双皮质固定组10例。B2组：骨水泥强化组13例。比较四组病人的手术前后的临床症状，功能恢复，脊柱后凸变化;对开放手术组(B组)手术前后的神经功能进行评价比较;比较各组的手术并发症的情况。结果 所有的病人均顺利完成手术。随访时间8-45月，平均23个月。微创手术组的疼痛症状，功能状态在手术后比开放手术组改善迅速;开放手术组在手术后一个月左右的疼痛评分，功能评分与微创手术组没有明显的差异(P>0.05);开放手术组的脊柱后凸矫正较微创手术有明显的优势(P<0.05);开放手术组的脊髓功能评分在手术后有明显的改善(P<0.05)。微创手术和开放手术组均出现了相邻椎体的再骨折。结论 微创手术和开放手术都是治疗骨质疏松骨折的有效的方法，但两者有不同的适应症;手术后相邻节段的骨折是手术治疗骨质疏松骨折的主要并发症。
　　【关键词】 脊柱骨折,骨质疏松,经皮后凸成形术,骨折固定术
　　随着人口的老龄化，骨质疏松骨折的发生率不断上升。脊柱骨质疏松压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)目前成为脊柱外科门诊常见的疾患。目前对于可耐受手术的病人，多采用手术治疗。本文回顾性分析我院从2005年3月-2009年3月手术治疗骨质疏松脊柱骨折病人65例。探讨不同手术方法的适应症，临床疗效和并发症等问题。
　　材料与方法
　　一、一般资料
　　本组65例病人，男25例，女40例。年龄58岁-81岁，平均73岁。损伤节段：T10 5例，T11 8例， T12 14例，L1 15例， L2 13例， L3 10例。
　　手术前均经X线，CT扫描，MRI等影像学检查以及常规的化验检查，确立诊断并排除脊柱的肿瘤及其它原因引起的脊柱的病理骨折。所有病人的MRI均显示骨折椎体T1W的低信号，T2W高信号。手术前应用双光子骨密度测量仪测定证实骨质疏松的存在。从受伤到手术的时间为2-11天，平均为6天。手术方法分为微创手术(A组)和开放手术(B组)。微创手术包括：Sky手术组(A1组)20例;球囊成形组(A2组)22例。开放手术组包括：双皮质固定组(B1组)10例。骨水泥强化组(B2组)13例。
　　微创手术的入选标准: 单纯的椎体压缩骨折，CT扫描显示椎体后缘完整，椎管没有占位，病人有明显的疼痛，但没有神经损伤的症状和体征。两种微创方法的选择没有特殊的临床标准，早期根据器械出现的早晚，后期完全随机。开放手术的指征：严重的骨质疏松骨折，CT扫描显示椎体后缘的破裂，椎管占位，神经受压;病人有神经损伤的临床表现;病人没有严重的内科疾患，能够耐受手术。两种开放手术方法的选择没有特殊的临床指标，早期为双皮质固定，后期倾向于骨水泥的强化。
　　二、手术前处理和评估
　　手术前病人有2-11天的卧床时间，期间在对病人的一般情况进行了解，对异常的全身状况进行调整的同时，对病人进行腰背部垫高的体位复位：应用浴巾折成25cm的宽度垫在骨折背部，在病人能够承受的情况下逐渐增加浴巾的数量达2-3条。手术前对所有病人进行X线片的复查，了解骨折复位的情况，并作为手术后的参考和比较。
　　三、手术方法及手术后处理
　　微创手术组
　　病人全身麻醉(心肺功能较差，体质弱的病人)或局部麻醉(1%利多卡因)，俯卧位，腹部悬空。经椎弓根入路单侧穿刺，穿刺针达椎体后壁前方3mm，拔出针芯，进入导针。沿导针进入扩张管和工作套管。拔出扩张管，沿工作通道进入导椎扩大椎体内通路。此时，A组病人进入Sky扩张器(以色列Disc-O-TECH公司)，B组进入球囊扩张器(上海凯利泰医疗科技有限公司)对椎体进行扩张。扩张满意后取出扩张器，将处于粥状期的骨水泥(PMMA)注入膨胀的空腔。
　　开放手术组

　　病人全身麻醉，俯卧位，C形臂定位。部分椎板切除(伤椎的椎板上缘和上方椎板的下缘)减压硬膜及神经根。定位开路上下方椎体的椎弓根。此时，对B1组病人用球形探针探及椎体的前壁，用开路锥仔细打破椎体的前壁。测量深度后选择适当长度的椎弓根螺钉固定。安放后路的固定装置(TSRH、CD2)。对于B2组病人，首先应用相应的椎弓根螺钉和适当长度和弯度的纵棒，对骨折进行满意的复位后将钉棒取出。将搅拌成糊状的PMMA通过6个钉道注入3个椎体内，并迅速进入椎弓根螺钉，安放纵棒，但不必急于拧紧螺帽。待骨水泥完全硬化后拧紧螺帽，安放横连装置。将减压时咬除的椎板骨块植于横突间。
　　手术后处理
　　微创手术组手术后第2天即可下地活动。开放手术组病人卧床3周后可佩带支具下地活动。两组病人均结合抗骨质疏松药物治疗，包括降钙素、二磷酸盐、维生素D和钙剂。
　　四、随访及评估

　　记录手术时间;出血量;手术前，手术后1周，手术后1个月及末次随访时的视觉模拟疼痛评分(VAS);Oswestry伤残指数评定(ODI);脊柱后凸角度(Cobb角)。对开放手术组的神经损伤进行美国脊柱损伤协会(ASIA)分级评估[1]，I级评1分，II级评2分，依此类推。
　　五、统计学分析

　　应用统计软件SPSS11.0对原始数据进行分析。各组间不同时段之间的比较应用配对T检验;相同时段不同组别之间的比较应用单因素方差分析。设定P<0.05为有统计学差异。
　　结 果
　　所有的病人均顺利完成手术。手术时间：A1组30-50min(平均35min);A2组25-55min(33min);B1组70-100min(85min);B2组80-120min( 平均95min)。出血量：A1组5-15ml (平均10ml);A2组5-20 ml(平均10ml);B1组200-850ml(平均455ml);B2组350-800ml(平均465ml)。微创手术组骨水泥注入量2-6ml，平均3.5ml。骨水泥强化组每个钉道注入骨水泥1.5-2ml(平均1.7ml)，病椎注入骨水泥3-5ml(平均3.6ml)。随访时间8-45月，平均23个月。
　　四组病人的VAS，ODI，后凸角度结果比较见表1，2，3。开放手术组的ASIA评分见表4。
　　并发症：Sky组5例出现骨水泥渗漏(5/20), 球囊组2例出现骨水泥渗漏(2/22)。差异有显著性(P<0.05)。渗漏均出现在椎间隙和椎旁，病人没有出现临床症状。球囊组1例手术后1小时出现轻度的呼吸困难，应用10mg氟美松后症状很快缓解，考虑为轻度的肺栓塞症状。球囊组和Sky组各两例病人分别在手术后6个月和8个月出现了相邻节段的骨折。微创手术组没有感染，神经损伤，死亡等并发症。开放手术B2组1例出现刀口深部渗液，经穿刺抽液，输入血浆，加强营养，刀口按期愈合。B1组1例病人在手术后6月出现了相邻节段的椎体骨折。三例相邻节段的骨折都没有椎体后壁的破裂，两例采取保守治疗，一例采用PKP微创治疗。随访期内开放手术病人没有发现内固定松动，脱出等并发症。
　　讨 论
　　骨质疏松骨折手术治疗的方法主要分为两大类：开放手术和微创介入手术。由于此类病人的骨量低，对内固定的把持力较弱，常规的椎弓根螺钉技术不能保证内固定的可靠性，螺钉的松动和脱出十分常见。我们在临床中主要采用了两种特殊的技术：双皮质椎弓根螺钉技术和骨水泥强化的螺钉技术。其中骨水泥强化的螺钉技术不要求打破椎体的前壁。微创介入治疗是近年来兴起的一种新的技术，我们先后采用了两种PKP技术：Sky手术和球囊撑开技术。
　　开放手术主要针对严重的骨质疏松骨折造成了椎管的占位并引起神经功能障碍的病人。而PKP主要适用于单纯的骨质疏松骨折。两种手术的手术适应症有所不同，在神经损伤的改善方面没有可比性。但应该看到开放手术和微创手术的目的都是为了稳定脊柱，早日康复。所以在矫正畸形，减少疼痛，早日下床，减少并发症方面进行两类手术的比较是十分有意义的。
　　开放手术包括前路和后路手术。对于骨折疏松骨折的前路手术治疗国内外均有文献报道[2,3,4,5]。龙后清等[6]认为前路手术可以保留后柱结构的完整性，减压充分，但在矫正后凸方面效果稍差，且容易丢失。同时前路手术创伤较大，出血较多，对胸腹腔的影响较大，因此选择前路手术应该谨慎。由于我们这组病例均为新鲜的骨折，我们没有选择前路手术。我们经验性的认为对于新鲜的骨折，后路手术减压，复位和固定方面均较前路手术有明显的优势。
　　椎弓根螺钉的松动是骨质疏松骨折开放手术的主要忧虑。为了防止此并发症的发生，通常采用加大固定范围的方法[7]。加大固定范围存在很多的问题：
　　1. 手术创伤大，老年病人有时难于耐受。
　　2. 减少手术后的活动范围，产生相邻节段继发的病变。
　　3. 增加病人的经济负担。为了解决这个矛盾，我们采用了双皮质固定技术和骨水泥强化技术。双皮质固定的生物力学基础是通过延长螺钉的长度以协同增加固定的强度[8]。同时前侧皮质对螺钉的把持在骨质疏松椎体中显得十分重要。骨水泥强化的椎弓根螺钉技术是近年来兴起的新的技术。它是通过改善骨螺钉界面来增加骨对螺钉的把持力，这已经得到了生物力学基础研究的证实[9,10,11]。本研究中我们均采用了短节段的固定方式，尽管出现了相邻节段的继发骨折问题，但均未没有出现螺钉的松动，病椎的再骨折现象。
　　尽管从理论上骨水泥强化比没有强化的固定要可靠，但我们的两个开放手术亚组间无论在手术效果及并发症方面都没有明显的差异。我们将这种结果归因于双皮质固定的确定性。也就是说，双皮质固定要达到较好的效果需要较好的手术技巧，而骨水泥强化技术相对容易掌握。理论上，随着骨质疏松程度的加重，螺钉的松动似乎在所难免。但目前对于骨质疏松到什么程度内固定必然失败目前尚无确切的标准[12]。我们的经验认为，对于骨折疏松严重的病人应用骨水泥强化较为可靠;对于骨质疏松相对较轻的病人应用双皮质固定是可行的，结果也是有保证的，但要求手术技术的可靠。一旦手术中发现前侧皮质没有可靠的固定，或其它原因造成了螺钉的松动，应该及时更改成骨水泥强化固定术。
　　通过比较我们发现开放手术在矫正脊柱后凸方面比微创手术具有明显的优势。这种优势一方面来源于内固定技术的完善，另一方面也提示微创手术在矫正和维持脊柱后凸方面存在一定的先天不足。我们一个更有趣的发现是，Sky手术对脊柱后凸的矫正能力很弱，与同类文献报道的结果有一定差异[13,14,15]。分析原因在于：1. 我们的病人在手术前均进行了一定程度的体位复位，达到了骨折椎体的初期撑开。由于设计上的原因，Sky对于中后期的椎体撑开能力相当局限。2. Sky器械不象球囊一样是一个整体同时的上抬，而是一种局部的逐步的撑开，所以在瞬间可能产生一个局部锐利的上抬力量。这种局部的力量很可能对骨折疏松椎体造成一些局部的骨小梁的断裂，从而失去对终板高度的回复作用。球囊撑开组的后凸矫形能力相对较好，矫正率在25%左右，但仍旧低于文献报道[16,17]。这可能也与我们的手术前的体位复位有关。
　　无论开放手术还是微创手术，手术后相邻节段再骨折问题都是难于避免的一个中长期的并发症。相邻节段的椎体骨折大多没有后壁的破裂，一般可以采用保守治疗和PKP微创治疗，不需要再次开放手术。相邻节段椎体再骨折的原因一方面是由于病人自身的骨质疏松，另一方面是由于手术椎体的硬度和强度超过了相邻椎体，使相邻椎体的负荷加大。所以要避免相邻节段骨折的发生只有两条途径：1. 治疗骨质疏松。2. 寻找强度和硬度更适合骨质疏松病人的内置物。
　　我们通过对照研究认为：开放手术和微创手术都是治疗骨质疏松脊柱骨折的有效方法。微创手术的短期效果更为明显;开放手术在大约1个月左右在多个方面能够达到微创手术的疗效;同时,在治疗神经损伤方面，开放手术有不可替代的作用。
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