儿童紫癜性肾炎诊治循证指南的解读

　　作者：易著文　　作者单位：410011 长沙，中南大学湘雅二医院儿科肾脏病专科
　　【摘要】根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的儿童《紫癜性肾炎的诊治循证指南(试行)》的主要内容，结合个人学习理解和临床实践，对儿童紫癜性肾炎的疾病名称、诊断标准、临床分型、肾脏病理分级、治疗策略、辅助治疗及临床随访作一解读，以期在临床更好的理解和实践该指南。
　　【关键词】 紫癜，过敏性; 肾炎/诊断; 标准; 紫癜，过敏性/并发症; 肾炎/并发症; 肾炎/尿
　　200912中华儿科杂志发表了中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的儿童《紫癜性肾炎的诊治循证指南(试行)》[1]。本文就该指南中的主要内容，结合个人学习理解和临床实践，作如下解读。
　　1 关于病名

　　该指南统一使用紫癜性肾炎(HenochSchonlen purpura nephritis，HSPN)作为疾病诊断名称。过敏性紫癜是以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病，可累及全身多器官，当出现肾脏损害时，既往多称其为过敏性紫癜性肾炎或紫癜性肾炎。该病的病因及机制至今仍未完全明确，研究发现临床上22%～30%患儿发病前有过敏史[2,3]，但缺乏确切证据;而在感染后诱发的病例更常见，有证据显示，30%～50%的患儿有前驱上呼吸道感染史，如微小病毒[4]、链球菌感染[5]等，提示本病可能与感染关系密切。为避免引起对该病病因的误解，该指南中取消了“过敏性”字样，统一使用紫癜性肾炎的病名[6]。
　　2 关于儿童紫癜性肾炎的诊断标准

　　中华医学会儿科学分会肾脏病学组2000年珠海会议制定诊断紫癜性肾炎的标准，只要在过敏性紫癜病程中(多数在6个月内)，出现血尿和(或)蛋白尿即可确诊紫癜性肾炎[7]。近年来，随着尿微量蛋白检测的应用，有学者发现紫癜性肾炎患儿可在尿常规或尿蛋白定量尚未出现异常时，尿微量蛋白排泄已增加[8];对过敏性紫癜患儿的回顾性分析亦发现，尿微量白蛋白可早期提示肾脏损害[9]。
　　该指南将尿微量白蛋白增高列为紫癜性肾炎的诊断指标，以便早期诊断、早期治疗。即将儿童紫癜性肾炎的诊断标准修改为：在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和(或)蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为：(1)血尿：肉眼血尿或镜下血尿;(2)蛋白尿：满足以下任一项者：① 1周内3次尿常规蛋白阳性;② 24 h尿蛋白定量>150 mg;③1周内3次尿微量白蛋白高于正常值高限。同时该指南对过敏性紫癜发病6个月后或更长时间发生肾脏损伤的患儿，提出应争取进行肾活检，如为IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，则亦应诊断为紫癜性肾炎[1]。尽管97%患儿的肾损害发生在起病的6个月以内[10]，但对这类肾损害发生时间相对较久的患儿诊断需慎重，以免对其他肾脏疾病的漏诊、误诊[6]。
　　3 关于临床分型

　　紫癜性肾炎临床表现不一，其临床分型对认识紫癜性肾炎的临床特征和制定治疗方案、观察疗效和预后都是必要的。该指南对紫癜性肾炎的临床分型定为：(1)孤立性血尿型;(2)孤立性蛋白尿型;(3)血尿和蛋白尿型;(4)急性肾炎型;(5)肾病综合征型;(6)急进性肾炎型;(7)慢性肾炎型。国内报道131例儿童紫癜性肾炎，临床表现为孤立性血尿型占16.79%，孤立性蛋白尿型占8.40%，血尿和蛋白尿型22.14%，急性肾炎型11.45%，肾病综合征型达41.22%。以肾病综合征型多见，急进性肾炎型和慢性肾炎型及肾功能不全病例相对少见[11]。
　　4 关于肾脏病理分级

　　肾活检病理检查是判断肾脏损伤程度的金标准。该指南制定了儿童紫癜性肾炎肾活检指征：对于无禁忌证的患儿，尤其是以蛋白尿为或主要表现的患儿(临床表现为肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎者)，应尽可能早期行肾活检[1]。目前对紫癜性肾炎常用的病理分级指标为1974年国际儿童肾脏病研究协作组(ISKDC)和2000年中华医学会儿科分会肾脏病学组制定。肾小球病理共分6级：Ⅰ级：肾小球轻微异常;Ⅱ级：单纯系膜增生，分为：a.局灶/节段;b.弥漫性;Ⅲ级：系膜增生，伴有<50%肾小球新月体形成/节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死)，其系膜增生可为：a.局灶/节段;b.弥漫性;Ⅳ级：病变同Ⅲ级，50%～75%的肾小球伴有上述病变，分为：a.局灶/节段;b.弥漫性;Ⅴ级：病变同Ⅲ级，>75%的肾小球伴有上述病变，分为：a.局灶/节段;b.弥漫性;Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎。
　　上述病理分级主要针对肾小球病变，未包括肾小管间质改变。近年来对紫癜性肾炎的临床及病理研究发现，肾小管间质损伤与紫癜性肾炎的疗效及转归密切相关[1215]。为了更准确地诊断紫癜性肾炎、评估疗效及预后，建议今后在现有病理分级基础上，参照Bohle等[16]的方法对肾小管间质病理分级：(1)(+)级：轻度小管变形扩张;(2)(++)级：间质纤维化、小管萎缩<20%，散在炎性细胞浸润;(3)(+++)级：间质纤维化、小管萎缩占30%，散在和(或)弥漫性炎性细胞浸润;(4)(++++)级：间质纤维化、小管萎缩>50%，散在和(或)弥漫性炎性细胞浸润。也可采用国人对小儿紫癜性肾炎肾脏病理定量分析来评价肾病理损害[17]。
　　5 关于治疗

　　紫癜性肾炎患儿的临床表现与肾病理损伤程度并不完全一致，后者能更准确地反映病变程度。因此对于无禁忌证的患儿，应尽可能早期行肾活检，根据病理分级选择治疗方案。对于无条件获得病理诊断时，可根据其临床分型选择相应的治疗方案。
　　5.1 治疗策略[6] 见表1。表1 紫癜性肾炎的治疗策略

　　5.2 辅助治疗 除根据病理类型及临床症状采用以上药物治疗外，血浆置换治疗重症紫癜性肾炎受到关注，因其可有效去除患儿血浆中抗体、补体及免疫反应介质等，从而缓解患儿病情进展[18]。近年来以血液灌流取代血浆置换治疗重症紫癜性肾炎已成趋势。此外，尚有扁桃体切除[19]、间歇白细胞去除法[20]等个别报道，但其疗效尚无定论，仍有待研究。
　　6 关于随访

　　虽然紫癜性肾炎患儿病情有一定的自限性，但部分患儿病程迁延，甚至可进展为慢性肾功能不全。因此需要临床医生在重视治疗的同时，应进一步加强随访。对过敏性紫癜患儿发病时尿检(应包括尿微量蛋白检查)正常的患儿，至少应监测6个月。对病程中尿检异常的患儿则应延长随访时间，建议至少随访3～5年[10]。
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