静脉留置针行股静脉穿刺输液在神经外科脑疝患者术前抢救中的应用

　　作者：段军伟,谭敏,唐晓平,王远传　　作者单位：637000　四川南充，川北医学院附属医院神经外科

　　【摘要】目的探讨静脉留置针行股静脉穿刺输液在神经外科脑疝患者术前抢救中的意义。方法将我科334例单侧瞳孔散大的脑疝患者采用随机数字表法随机分为三组。A组(外周静脉输液组)：静脉留置针行外周静脉穿刺输液120例。B组(中心静脉输液组)：中心静脉穿刺置管输液102例。C组(静脉留置针行股静脉输液组)：静脉留置针行股静脉穿刺输液112例。比较三组患者穿刺成功所需时间(T1)、输注20%甘露醇250 ml所需时间(T2)、术前瞳孔回缩例数。结果　T1：A组为(2.16 ± 0.82)min，B组为(11.73 ± 4.43)min，C组为(2.29 ± 0.92)min。经t检验：PAB<0.05，PBC<0.05，PAC>0.05。T2：A组为(35.78 ± 1.69)min ，B组为(19.74 ±1.97)min，C组为(19.81 ± 2.03)min。经t检验：PAB<0.05，PBC>0.05，PAC<0.05。瞳孔回缩例数：A组为18例，B组为20例，C组为36 例。经χ2检验：χ2=0.825，PAB >0.05，χ2=4.341，PBC<0.05，χ2=9.533，PAC<0.01。结论　静脉留置针行股静脉穿刺置管输液能快速建立输液通道，且输液速度快，能够快速有效输注20%甘露醇等高渗脱水降颅内压抢救药物，迅速降低颅内压，缓解脑疝，为进一步手术治疗赢得时间，效果优于外周静脉输液及中心静脉输液，且并发症低，在神经外科脑疝患者的抢救中意义明显。
　　【关键词】 脑疝;　静脉切开术;　股静脉;　输注，静脉内

　　神经外科脑疝患者病情危重，需要快速输注20%甘露醇等高渗药物以脱水降低颅内压，为开颅手术等进一步抢救赢得时间。笔者经过临床对比研究发现，静脉留置针行股静脉穿刺置管输液能够快速建立输液通道，输液速度快，并发症低，现报道如下。
　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：将川北医学院附属医院神经外科2006年1月至2009年1月经救治存活的颅脑损伤和脑出血所致单侧瞳孔散大的脑疝患者334例，采用随机数字表法随机分为三组。A组(外周静脉输液组)：静脉留置针行外周静脉穿刺输液120例，其中男72例，女48例。年龄12～71岁，平均(44.0±22.3)岁。颅脑损伤78例，脑出血42例。GCS评分3～8分，平均(5.0±2.1)分。B组(中心静脉输液组)：中心静脉穿刺置管输液102例，其中男66例，女36例。年龄11～73 岁，平均(46.0±21.4)岁。颅脑损伤67例，脑出血35例。GCS评分3～8分，平均(5.0±2.8)分。C组(静脉留置针行股静脉输液组)：静脉留置针行股静脉穿刺输液112例，其中男69例，女43例。年龄13～75岁，平均(45.0±21.0)岁。颅脑损伤78例，脑出血34例。GCS评分3～8分，平均(5.0±2.1)分。三组患者性别、年龄、病种、GCS评分等均无统计学差异(P<0.05)。
　　2. 外周静脉穿刺输液方法：利用苏州碧迪1.1 mm×48.0 mm号静脉留置针常规穿刺外周静脉(颈外静脉、肘静脉、手背静脉、足背静脉等)，成功后接输液器输液。
　　3. 中心静脉穿刺置管输液方法：利用单腔中心静脉置管包，根据患者肥胖程度、术者经验等，穿刺点可以选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等。常规消毒铺巾后，2%利多卡因局部麻醉，穿刺针接内有生理盐水的5 ml注射器，按各个静脉常规穿刺方法，经皮肤进入所穿刺血管，回抽有静脉血后，将导引钢丝置入穿刺针10～15 cm长，固定导引钢丝，拔除穿刺针，扩皮器扩张皮肤，将单腔中心静脉导管经导引钢丝植入穿刺血管10～15 cm，拔出导引钢丝，回抽有静脉血后导管接输液器输液，固定导管。
　　4. 静脉留置针行股静脉穿刺输液方法：利用苏州碧迪1.1 mm×48.0 mm型号静脉留置针。穿刺点可以选择左、右股静脉。于腹股沟韧带下方2 cm，触到股动脉搏动明显部位的内侧0.5～1 cm，常规消毒铺巾后，2%利多卡因局部麻醉，穿刺针与穿刺点皮肤成15°～30°进针，进针斜向腹正中线肚脐方向，见回血后向前行0.2 cm，边进针边退针芯，直至将留置针整体进入血管。回抽有静脉血后，接输液器输液，固定留置针。
　　5. 观察指标：统计三组患者穿刺成功所需时间(T1)、输注20%甘露醇250 ml所需时间(T2)、术前瞳孔回缩例数。比较三组之间的差异。
　　6. 统计学分析：采用SPSS 13.0统计学软件。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　二、结果
　　三组患者T1、T2及术前瞳孔回缩例数的情况见表1。表1　三组患者T1、T2、瞳孔回缩例数的比较

　　三、讨论
　　神经外科脑疝患者病情危重，多因颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤、脑积水、颅内感染等占位性病变使颅内压急剧升高，脑组织从高压区向低压区移位，被挤到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分脑组织、神经及血管受压，脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群，称为脑疝。疝出的脑组织被挤进小脑幕裂孔、硬脑膜裂隙或枕骨大孔中，压迫脑干及重要的血管、神经，使脑干受压，脑干网状结构受影响，引起患者嗜睡、昏迷等意识障碍，对外界的刺激反应迟钝或消失。脑干是呼吸循环中枢，受压损害后可致生命体征紊乱，甚至呼吸循环衰竭。由于脑疝时，同侧动眼神经受到挤压，可产生瞳孔散大等动眼神经麻痹症状。小脑幕切迹疝时，移位的海马回可使大脑后动脉挤压于切迹缘上，致枕叶缺血，发生脑梗死。小脑幕裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，形成脑积水，进一步加重了颅内压增高，形成恶性循环[1]。若抢救不及时，可能很快导致死亡，后果严重。临床治疗脑疝时，常需急诊开颅手术，清除颅内血肿、肿瘤等占位性病变，以降低颅内压。手术前需快速输注大剂量20%甘露醇等高渗药物以脱水降低颅内压，暂时缓解脑疝，争分夺秒做好术前准备，为手术赢得时间[2-3]。
　　甘露醇降颅压作用主要是在于其提高血液的渗透压将水肿脑组织内水分吸收入血，然后通过肾脏排泄至体外。所以，其脱水功效主要取决于其流经脑部血管时的浓度。当甘露醇在脑血管中浓度高时，血液的渗透压就大，脱水降颅压的作用就大，反之，脱水降颅压的作用就小[4]。
　　开颅手术前必须快速建立输液通道，快速地输注大剂量20%甘露醇等高渗药物以脱水降低颅内压[5]。通过本组病例比较，静脉留置针行股静脉穿刺输液穿刺时间短，明显小于中心静脉置管输液(PBC<0.05)，与外周静脉输液无统计学差异(PAC>0.05)。且输注20%甘露醇250 ml所需时间明显快于外周静脉输液组(PAC<0.05)，与中心静脉输液组无统计学差异(PBC>0.05)。静脉留置针行股静脉输液组患者术前瞳孔回缩例数明显高于外周静脉输液组及中心静脉输液组(PAC<0.01，PBC<0.05)，说明静脉留置针行股静脉输液能够快速高效输注高渗脱水降颅内压药物，缓解脑疝，为进一步手术治疗赢得时间，取得较好的临床效果。
　　颈外静脉相对位置表浅、弹性好、管径粗大，相对容易穿刺成功[6]，但在抢救脑疝患者时往往同时行气管插管、吸痰、术前剃头等抢救操作，操作人员已经占据头部附近区域的位置，而无法同时进行颈外静脉穿刺输液。股静脉较外周静脉粗大，弹性好，血流丰富，输液速度明显增快。股静脉位于股动脉内侧约0.5 cm处，穿刺时定位准确，一次性穿刺成功率高，穿刺速度快，相当于一次外周静脉穿刺所需时间[7-8]。中心静脉穿刺步骤复杂，穿刺时间长，且输液速度与静脉留置针股静脉输液速度无明显差异。
　　总结本组研究，笔者认为静脉留置针行股静脉输液能快速穿刺成功，快速输注20%甘露醇，但必须掌握正确的穿刺方法，争取一次成功，减少失败，以能更好地发挥作用[9]。三组比较抢救效果，静脉留置针股静脉输液组术前瞳孔回缩例数明显高于其他两组。其机制可能是，抢救脑疝患者时，静脉留置针股静脉输液能够在短的时间内建立输液通道，并将20%甘露醇250 ml输注完毕，快速提高血浆渗透压，导致脑组织内水分进入血管内，从而减轻脑组织水肿，降低颅内压和脑脊液容量及其压力，使甘露醇脱水降颅内压的药理作用得到大限度发挥，缓解脑疝，为进一步手术赢得时间，在神经外科脑疝患者的术前抢救中有重要意义。
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