左室室壁瘤的手术治疗

芮志良　俞　珊　高　峰　刘晓飞　江　龙
　　【摘要】　目的　完善左室室壁瘤的手术治疗。方法　28例左室室壁瘤病人在全麻低温体外循环下行单纯室壁瘤心外折迭术1例，室壁瘤切除后三明治缝合术20例，心腔内成形术7例。所有病例术中均行冠状动脉旁路移植术，人均搭桥3.1±1.2支。其中左室壁激光心肌再血管化15例，人均打孔29.8±9.5个。结果　27例手术成功，手术死亡1例，术后低心排5例。心绞痛明显缓解，心功能得以改善。结论　左室重建，冠脉搭桥和激光打孔并用可提高疗效。 　　

　　【关键词】　室壁瘤　　左心室重建　　心肌保护

Surgical management of left ventricular aneurysm

Rui Zhiliang,Yu Shan,Gao Feng,et al
(Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery.Post-Tele,Communication Hospital,Beijing 100032)

【Abstract】　ob[x]jective　Study is conducted to improve the surgical management of left ventricular aneurysm (LVA).Methods　Twenty-eight patients with LVA were operated with hypothermic cardiopulmonary bypass and ventricular fibrillation without ascending aorta cross-clamping.After aneurysmectomy,the left ventricles were reconstructed with sandwich technigue in 20 cases and intraventricular plastic procedure in 7 cases.Coronary artery bypass graft (CABG) were performed for all the patients.The numbers of grafts were 3.1±1.2 per case.Fifteen cases had combined transmyocardial laser revascularization (TMLR) with a mean 29.8±9.5 channels for each patients.Results　There was one operative death in this group.Five cases had low cardiac output and 7 cases needed intra-aortic balloon pump after operation.Angina were relessed in 21 patients after discharge and the cardiac function was improved significantly.Conclusions　Hypothermic cardiopulmonary bypass without crosslamping of aorta,ventricular fibrillation and left ventricular vent was effective for myocardial protection in LVA resection.The key point of improving the treatment results is combined left ventricle reconstruction and CABG with or withou TMLR.
　　【Key words】　Ventricular aneurysm　　Left ventricle reconstruction　　Myocardial protection

　　左室室壁瘤(left ventricular aneurysm,LVA)是心肌梗塞后的严重并发症，自然预后差，有效的治疗是外科治疗，现将我院手术治疗LVA的经验总结报告如下。
资料与方法
　　一、一般资料 　　1995年11月至1999年3月共收治28例LVA患者，其中男性26例，女性2例，年龄41～72岁，平均56.2±7.8岁。均有心肌梗塞和心绞痛病史，其中10例伴有充血性心力衰竭，5例伴有室性心律失常。心功能NYHA分级：7例为Ⅰ～Ⅱ级，21例为Ⅲ～Ⅳ级。冠脉造影显示：冠状动脉单支病变5例，双支病变5例，三支病变18例，LVA占左室面积50%以上者9例，左室附壁血栓11例，轻中度二尖瓣返流10例，重度返流2例，室间隔穿孔1例。左室射血分数(LVEF)为10%～68%，平均(42.3±14.5)%，其中8例低于25%。同位素心肌显像均呈异常。 　　

　　二、手术方法 　　本组病人均在体外循环下手术，心肌保护采用低温室颤左室引流，不阻断升主动脉、不灌注停跳液的方法。在瘤体中央纵行切开瘤壁，清除附壁血栓，切除纤维化瘤壁，行左室重建术。1例为心尖部局限性LVA行单纯室壁瘤心外折迭术，使LVA瘤腔与左室隔离。如LVA切除范围不超过左室壁的40%，且室间隔受累不重，可用三明治缝合法，缝合后左室的形态基本完整，容积减少不明显。本组三明治缝合法共20例，剩余7例行心腔内成形术，即LVA超过左室壁的50%，切除后左室腔严重变小变形，术中参照左室隆起后的弧度和瘤体基部的大小，将相应大小的Teflon毡片沿LVA边界缝合成一个新的左室壁，使重建的左室腔恢复近似正常充盈容积和几何形态结构。所有病人同期行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)，其中双支桥6例，三支桥11例，四支桥9例，五支桥2例，人均搭桥3.1±1.2支，对冠状动脉纤细无法CABG者在左室壁行激光心肌再血管化(transmyocardial laser revascularization，TMLR)共15例，人均打孔29.8±9.5个，同期行二尖瓣成形术2例，室间隔穿孔修补1例。术中因停心肺机困难需二次辅助循环4例，使用主动脉内球囊反搏(intraortic ballon pump，IABP)7例。
结　　果
　　27例手术成功，术后并发低心排5例，肺部并发症3例，室性心律失常2例，脑损害1例。ICU平均治疗时间40.8±28.5小时，手术死亡1例，死于重度低心排。 　　出院27例中23例获得随访，随访时间6～46个月，术后21例心绞痛症状明显缓解，其中13例完全消失，心功能有不同程度改善，平均提高Ⅰ～Ⅱ级。超声心动图检查左室功能明显改善，LVEF由术前的(42.3±14.5)%，提高到(48.5±14.6)%(P＜0.001)，左室舒张末期内径由71.7±11.9mm缩短至67.6±9.6mm(P＜0.001)，左室收缩末期内径变化不大。
讨　　论
　　自Jatene［1］对LVA手术改进以来，外科手术成为治疗LVA的有效手段，并取得明显疗效［2］。 　　一、手术适应证的选择
　　直径小于5cm的LVA未造成血流动力学障碍者不必急于手术，但是有下列情况，如药物治疗不能控制者应积极手术：LVA内有血栓；进行性心力衰竭；难治性室性心律失常；顽固性心绞痛；LVA有破裂危险者。在选择手术病例时一定要正确评估LVA的范围、心室肌肉收缩功能和LVEF值。有学者［3］认为LVA占左室壁50%以上而LVEF低于25%者不宜手术。本组有9例病人LVA占左室壁50%以上，且有5例LVEF低于25%，除1例外均手术成功。手术死亡的1例为冠脉三支病变，心绞痛不明显，LVA占左室壁60%，附壁血栓占据了瘤腔的大部分，心底部心肌收缩无力，LVEF 42%，行LVA切除左室重建成形术，在对角支和回旋支行CABG，病人心脏复跳后收缩无力，使用正性肌力药物和IABP无效，无法停机，低心排死亡。提示LVA范围虽然超过左室壁的50%，但只要有心绞痛存在，心底部心肌收缩有力，远端冠脉血管条件较好，估计瘤体切除后剩余心肌收缩有力能维持正常心排血量，CABG能改善心肌缺血，即使LVEF低于25%仍可以考虑手术，仅凭LVEF来评价有时并不完全正确。 　　

　　二、完善LVA手术技巧 　　目前对LVA的治疗不仅切除LVA后重建左室，还强调对剩余心肌再血管化［1，3，4］。这是降低手术死亡率和并发症、消除心绞痛、改善心功能的关键。 　　不同情况的LVA应采取不同方式的左室重建成形术，对于心尖部局限性LVA可行心外折迭术，对于LVA切除范围不超过左室壁的40%，可行三明治缝合法，LVA如超过左室壁的50%，切除LVA后一定要在左室腔内用相应大小的Teflon毡片缝合重建一个新的左室壁，使重建后的左室腔恢复近似正常充盈容积和几何形态结构，从解剖上更加符合生理，有利于左室功能的恢复。然后行CABG和TMLR，充分心肌再血管化，增加心肌灌注。TMLR可视为CABG的补充手段，CABG与TMLR并用适用于冠脉部分血管有CABG条件，而部分弥漫性病变的血管无条件的CABG，可以取长补短充分改善心肌供血和心功能，减少术后心梗和低心排发生。 　　

　　三、改进心肌保护方法和及时使用IABP
　　本组病例全部采用低温室颤左室引流，不阻断升主动脉、不灌注停跳液的心肌保护技术，充分的左室引流可降低左室壁张力和心内膜下缺血；不阻断升主动脉和不灌注停跳液，可减少心肌再灌注损伤和减轻心肌水肿，在术中切开冠脉可见未完全闭塞的血管近端均有血流，证实本方法能够为心肌提供氧合血灌注。本组病人心脏自动复跳率高，复跳后心电图立即恢复正常，说明这种心肌保护方法确切有效。 　　术后循环辅助是重症患者得以生存的必不可少的手段，LVA术后使用药物疗效不佳可采用简单的左房-主动脉途径行左心辅助20～40分钟，此时如停心肺机仍困难时应及时进行IABP，甚至于对术前有高危因素的患者在麻醉诱导之后予先置入IABP管备用，以免因低心排而穿刺置管困难贻误抢救时间［5］。IABP可使危重病人的冠脉血流增加近2倍，使缺血心肌血流增加，帮助顺利停机，支持改善左心功能，是救治重症冠心病的外科必备手段。
芮志良(北京邮电总医院心胸外科邮政编码 100032)
俞　珊(北京邮电总医院心胸外科邮政编码 100032)
高　峰(北京邮电总医院心胸外科邮政编码 100032)
刘晓飞(北京邮电总医院心胸外科邮政编码 100032)
江　龙(北京邮电总医院心胸外科邮政编码 100032)

参　考　文　献
1.Jatene AD.Left ventricular aneurysmectomy:resection or reconstruction.J Thorac Cardiovasc Surg,1985,89:321.
2.Mickleborrough LL,Maruyama H,Liu P,et al.Results of left ventricular aneurysmectomy with a tailored scarexcision and primury closure technique.J Thorac Cardiovasc Surg,1994,107:690.
3.高长青，朱朗标，李伯君，等.左室重建术加冠状动脉旁路术治疗左室室壁瘤.中华胸心血管外科杂志，1999，15：196.
4.Mills NL,Everson CT,Hockmuth DR,et al.Technical advances in the treatment of left ventricular aneurysm.Ann Thorac Surg,1993,55:792.
5.肖明弟，吕　锋，朱晓东.主动脉内球囊反搏术在冠心病外科的临床应用.中国循环杂志，1995，10：600.