经皮经肝胆汁引流术术中配合及并发症的处理

         恶性梗阻性黄疸是临床常见疾病之一，主要由肝外胆管或肝内胆管阻塞所致，常见病因有胆管癌、胰头癌、壶腹癌及原发性肝癌侵袭胆道等，有效的治疗手段是肿瘤切除加胆肠吻合术[1]，但恶性梗阻性黄疸恶性程度较高，大多数患者发现时多为癌症晚期，一般情况较差，合并其他疾病，手术风险大、死亡率高[2]，大多采取经皮经肝胆道引流术(perutaneous transhepatic cholangial drainage， PTCD)姑息性治疗，PTCD可迅速降低胆管的压力，减轻黄疸，改善肝功能，提高患者生活质量，延长患者生存时间。术中护理、手术配合及并发症的处理可使手术顺利完成。

         1资料与方法

         1.1一般资料：2010年8月～2013年8月在遵义医学院附属医院介入科接受介入治疗的106例患者，年龄43～81岁，平均56岁,其中男64例，女42例。所有患者均有皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，胆红素不同程度升高，小便呈浓茶样，大便呈陶土样，伴有上腹胀、腹痛，厌油，食欲减退等症状。105例通过病理证实为恶性肿瘤，其中胆管癌41例，肝癌侵袭胆道57例，胰头癌8例。

         1.2材料仪器和方法

         1.2.1材料：美国COOK公司生产的 PTCD经皮导入器(型号NPS-100-RH-NT)，8.5F COOK引流导管(猪尾型含多侧孔，型号ULT8.5-28-25-P6S-CLM-RH)，日本泰尔茂COBRA超选择造影导管，普通超滑造影
导丝，5F动脉鞘(型号分别为DB55008M、RF*GA35153M、RS*A50K10SQ)。介入器械包，一次性使用敷料包和碘海醇等。

         1.2.2设备：迈瑞DC-6彩超仪，探头频率为3.5 MH;Philips Interis CV 800mA数字减影血管造影X线机。

         1.2.3方法：患者平卧于DSA手术床， B超了解穿刺位置、进针方向、深度，并标记笔作好标记。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉生效后，在DSA透视下进行胆道穿刺，到达预定深度，有明显突破感再进0.5cm，拔出穿刺针针芯，见胆汁流出，缓慢推入碘海醇造影，胆道显影后交换5F动脉鞘，沿鞘引入导管进入肝内胆管造影(PTC)，明确胆道狭窄位置、形态后，引入8.5F胆道专用引流导管植入胆道内，调整引流管位置后固定引流导管，外接引流袋，将患者送回病房。

         2术中主要并发症及护理
 

         2.1疼痛：主要原因：①多次反复穿刺损伤肝组织;②胆道长期梗阻导致胆管内压力增加，引起肝区的疼痛;③穿刺过程中少量胆汁渗漏至腹腔、肝包膜下刺激肝包膜，导致局限性疼痛。④局部侵润麻醉过浅或穿刺位置偏离麻醉有效位置。主要护理措施：分散注意力，与患者建立有效沟通，告知患者引起疼痛原因，认真倾听患者感受，耐心解释患者提出的相关问题，指导患者平静呼吸，缓解患者紧张情绪。必要时遵医嘱给予镇痛处理。本组患者36例发生，其中3例肌内注射硝旋山莨菪碱10 mg后症状得以缓解，10例肌内注射杜冷丁75 mg后缓解。

         2.2出血：显著的表现为血性胆汁。本组患者有8例发生胆道出血，发生率为7.55%，8例患者通过对症处理后血性胆汁颜色变浅。出血主要导致因素：①多次穿刺损伤肝组织导致出血，或穿到肝肿瘤组织，可导致肿瘤破裂出血[3];②穿刺过程中刺破细小的肝动脉;③穿刺针刺破胆管进入肝门静脉，形成胆道动脉或静脉瘘[4];④部分患者肝功能异常引起的凝血功能异常[5]。应对措施：应严密观察患者生命体征变化，特别是患者心率和血压的变化，询问患者有无特殊不适，如口干、心慌等，注意观察胆汁颜色的变化。遵医嘱使用凝血酶等止血药物;有失血性休克体征时遵医嘱给予扩容、抗休克处理，根据病情变化备血，并做好介入栓塞术的准备。

         2.3胆心反射：在PTCD中胆道穿刺、导丝、导管及胆道引流导管对胆道的刺激易引起患者发生胆心反射，以心率减慢、血压下降、出冷汗为主要临床症状，严重者可出现冠状动脉痉挛[6]。应对措施：
 

         根据患者术前做的心电图，排除心动窦性过缓可能性，及时告知手术医生。遵医嘱予阿托品0.5 mg静脉注射，并予补充血容量，严密观察生命体征变化，防止心脏骤停的发生，保持手术间温度在22～24℃之间，本组病例发生8例，经上述处理恢复正常。1例患者出现窦性心率过缓，予阿托品0.5 mg静脉注射并予低流量吸氧后症状缓解[7]。

         2.4胆汁渗漏：穿刺针太粗、穿刺次数多、引流导管较扩张路径小;PTCD引流失败或引流不畅;引流导管侧孔未完全植入胆道内;严重的肝硬化穿刺后肝脏回缩不良[8]等易出现胆汁渗漏。本组病例中，因多次反复穿刺发生1例，引流导管侧孔未完全植入胆道发生1例。患者表现为胆汁性腹膜炎症状[9]和肝区疼痛，胆汁引流量减少，部分患者穿刺植管处敷料渗湿。应注意观察患者生命体征及腹部疼痛的变化，指导患者均匀浅呼吸，及时告知手术医生患者病情变化。

         3小结
 

         所有患者在医护人员的紧密配合下顺利完成手术，手术成功率，54例发生并发症，其中疼痛36例，胆道出血8例，胆心反射8例，胆汁渗漏2例，通过及时有效的护理干预，并发症得到有效治疗。

         4讨论
 

         经皮经肝胆道引流术操作简单、安全、有效，且创伤小是治疗恶性梗阻性黄疸佳治疗手段，可迅速降低胆管的张力，减轻黄疸，改善肝功能，提高患者生活质量，延长患者生存时间。为后续的支持治疗奠定了基础。通过PTCD治疗的106例梗阻性黄疸患者的配合与护理，护士对患者病情变化的密切观察和对并发症的处理以及对患者实施整体化的护理，减少并发症的发生，也可使已发生的并发症得到有效控制，为手术的顺利完成奠定了基础，充分体现了护士在术中的重要角色。同时也为PTCD手术配合积累了许多宝贵的经验。

         4参考文献

         [1]毛燕君，许秀芳.介入治疗护理学[M].北京：人民军医出版社，2007:268.
 

         [2]赵开飞，利峰，蒋国军，等.胆管支架置入联合肿瘤动脉灌注化疗治疗恶性梗阻性黄疸疗效观察[J].重庆医学，2013，42(22)：2659.
 

         [3]王滨，曹贵文.介入护理学[M].北京：人民卫生出版社，2005:233.
 

         [4]吴沛宏，黄金华.肿瘤介入治疗[M].北京：科学出版社，2005:371.
 

         [5]李麟荪，滕皋军.介入放射学临床与并发症[M].北京：人民卫生出版社，2010:740.
 

         [6]梁松年，苏洪英，冯博，等.恶性梗阻性黄疽介入治疗后近期并发症的分析和处理[J].介入放射学杂志,2012,21(11):927.
 

         [7]陆素芳,苗桂玲.Cook- Cope胆道引流管在PTCD患者中应用的护理[J].护理研究,2010，24(12)：3340.
 

         [8]李麟荪，滕皋军.介入放射学临床与并发症[M].北京：人民卫生出版社，2010:748.
 

         [9]吴沛宏，黄金华.肿瘤介入治疗[M].北京：科学出版社，2005:371.
 

         [收稿日期：2013-10-28编校：李兵/郑英善]