公费医疗并轨利于激发改革动力

        临近年末，一条消息再度引发人们对医保平权的关注。2013年1月，南京将取消公费医疗，全市20多万机关事业单位工作人员的医疗保障与城镇职工医疗保险并轨。尽管相对于南京的总人口来说，公务员的人数占比很小，但外界对此举仍旧反应强烈，在不少媒体的报道中，这被视作“打破不公平”的重要一步。 　　

        事实上，从全国范围来看，取消公务员的公费医疗待遇早就不是新鲜事。早在南京之前，江苏省其余12个省辖市已全部取消了公费医疗。2012年元旦起，北京市级公费医疗人员全部并入城镇职工医疗保险，改革涉及市属公务员、事业单位、公立医院、高校教职工22万人。根据《人民日报》2012年1月的报道，当时内地31个省区市中，至少有24个已取消公费医疗。 　　

        为何一条某种程度上已经算不上新闻的新闻仍能引发人们的广泛关注？这恐怕与改革中留下的“尾巴”脱不了干系。本报记者特约多位专家对此进行讨论。

 
进程： 　　

        容许地域差异的存在所谓“公费医疗”，是指国家通过医疗卫生部门，向国家工作人员提供医疗及预防服务的一项社保制度。早在1998年国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，就要求包括机关事业单位在内的所有用人单位及其职工，全部要参加城镇职工基本医疗保险。而根据2009年公布的新医改方案，三年内城镇职工基本医疗保险覆盖率要达到90%以上，换言之，全国大多数机关事业单位和城镇职工都要在三年内实行与医保的并轨。 　　

        如此看来，取消公务员的公费医疗是改革应有之义。国务院医改专家咨询委委员、北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩就告诉记者：“公务员享受的医疗保障的特殊待遇，在中国是计划经济的特殊产物，随着全民基本医疗保障制度的建立，都要纳入医保体系，这是必然趋势。” 　　

        但现实是，尽管改革大方向一致，医疗政策本身所具有的区域性特征，却使得各地改革的进度、细则各不相同。目前，全国已经有八成省份取消公务员的公费医疗。即便是在已经取消公费医疗的地方，由于各地在经济发展水平、财政承受能力等方面存在地区差异，各地在公务员医疗补助筹资标准、补助标准等方面也并不统一。 　　

        对此，有专家认为，地区差异的存在是必须面对的现实。上海社会科学院人口与发展研究所研究员胡苏云向记者表示，由于医疗政策的区域性很强，我国这么大，达到全国完全一致不太容易。因此，可以容许一定程度上的待遇差异存在。 　　

        “全国基本框架一样，各地有补充，企业可酌情给员工购买补充险，建立多层次的医疗保障制度，这样是比较现实的。”胡苏云说。 　　

操作： 　　

        制度并轨激发改革动力除了在改革进程上的地域差异，另一个问题是，就目前各地出台的细则来看，即便取消公务员的公费医疗，通过各种补充医疗保险政策，大多数公务员仍能享受比一般民众更好的医疗待遇。 　　

        这难免会让一些人产生疑问，费尽周折将公务员纳入城镇职工基本医疗保险体系，实现并轨的意义究竟在哪里？在不少专家看来，能够实现并轨，本身就具有价值，即便是“形式上的公平”，也仍有一定意义。 　　

        中国社会科学院社会政策研究中心研究员唐钧认为，“改到一个制度里来还是好事”。 　　

        对于此，国务院医改专家咨询委委员、北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩的观点更有代表性：“不管怎么说，取消公务员的公费医疗，并轨到全民基本医疗保障制度里，是一个重大进步。有些城市根据单位不同、级别不同，可以有不同程度的补贴，但这个补贴不能游离于制度之外。” 　　

        刘国恩还提出，将公务员与一般民众置于同一个体系中，更能激发改革的动力。“公务员作为决策层，如果他自己不在基本医疗保障制度里，这个制度的好与坏跟他没有直接关系，他如何能体会到问题所在，真正去解决问题呢？把公务员纳入广大国民享受的基本医疗保障制度里面，公务员为了自身的利益，也会比以前更有动力、更积极的去完善这一制度。” 　　

目标：公务员合理福利应明白界定
　　尽管公务员的补充医保引发诸多争议，但问题的关键绝不是单纯的“有没有”，而是“为何有”、“有什么”。取消公费医疗实现制度并轨，其目的也不是单纯的降低公务员的待遇，更重要的是让公务员享受到的医疗待遇回归合理水平。那么，这一“合理水平”如何确立？
　　上海社会科学院人口与发展研究所研究员胡苏云指出，对于公务员的公费医疗，取消不取消不是关键，关键是公务员在医疗待遇上是不是处在一个合理的水平。她认为，“公务员可以既有基本医疗保障又有补充医疗保险，但这些应该处在社会总体的平均线上。” 　　

        对于这一点，清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥表示赞同。她认为，公务员不应当是穷人，也不应当是富人，公务员的工资、福利应该比社会平均水平稍微高出一定百分比，但这个百分比要形成社会共识，甚至通过立法来确认。 　　

        “需要强调的是，这是公务员福利，而不是公务员特权。我们应该在制度上清清楚楚设定公务员应该享受的福利，应该大大方方拿出来讨论，而不应该遮遮掩掩。我相信如果有明明白白的界定，老百姓不会不接受的。”杨燕绥表示。 　　

而从更深层次的角度来看，人们对待遇差别的争议，很多时候是因为没有在一个基本观念上达成共识，那就是实现公共福利均衡化，重点不是“降高”而应当是“提低”，未来的重点应该是全社会各人群整体医疗待遇的提高。说到底，补充医保本身并不是公务员的特权，只是它在社会大多数人群那里的缺席，才让它表现得像是少数人的专利。 　　

杨燕绥告诉记者：“给公务员提供补充医保，本身没有错误，不管是企业职工还是机关事业单位工作人员，从政策上来说都应当有补充医保。但问题是，现在补充医保怎么建设、怎么发挥作用，缺乏制度安排，让人们感觉到，不同人群差异很大。” 　　

        在杨燕绥看来，在中国现实环境下，要真正解决医保平权问题，不能只就事论事谈医改，归根结底，还要依靠服务型政府的建设。

让全民医保追上公费医疗
　　南京日前宣布取消公费医疗，至此全国已有超过20个省市区取消公务员公费医疗。不过，大多数地方的改革方案是，公务员在享受基本医疗保险报销之后，超额部分还能享受补充医疗保险。也就是说，公务员的医疗保障水平没有变差。管理学上有一个“分蛋糕原则”，只有让主持分蛋糕的人后拿，他才会将蛋糕切得均匀、公平。医疗改革正好相反，他们切蛋糕，他们先拿，今天的结果并不意外。 　　

        期待改革一步到位者，对此难免失望，但我们也不必急于求成，心急吃不了热豆腐，只要制度破了冰，迈开步，就是一种进步。存在的种种不足，不妨摸着石头继续过河，在逐步取得共识的基础上，再加以完善。 　　

目前，我们不妨从两个方面演进，力图医疗保障体制改革取得更广泛的共识，从而结出硕果。一是希望公务员医保更加公开、公平和节约，二是做大全民医保，朝缩小与公务员医保差距的方向推进。 　　

        过去的公费医疗制度，受到公众诟病，除了钱的问题政府投入医疗费用中，大部分没有落到普通公众身上还有铺张浪费与不公开、不公平等问题。公费医疗，不用患者掏所有钱，患者花钱比较不心痛，医院也狠宰，过度治疗制造天价医药费的现象层出不穷，造成公共财政的巨大浪费。周其仁教授就曾撰文指出，“公费医疗的浪费比公款吃喝还大”。公务员并入医保之后，希望可以通过相对公开、透明、规范的医保制度，抑制此类现象，减少不必要的浪费，将省下来的钱满足更多人的医疗需求。 由于公务员的公费医疗待遇具有“刚性”，公务员医保减法难度不小，我们不妨更多考虑做加法：将全民医保待遇提上去，缩小两者差距，至少较大幅度提高全民医保中的报销比例，效果异曲同工。如此，双方也容易达成共识。