老年人胃食管反流病食道压力测定和24小时pH监测的临床特点

作者：崔莉红,朱风珍,陈桂敏,李方儒　　作者单位：天津南开医院消化内科，天津 300100

　　【关键词】 食道压力测定;胃食管反流;24小时pH监测

　　胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是老年人在临床上常见的消化系统疾病之一，是抗反流机制和对反流物的损害抵御机制减弱的结果，食管下括约肌功能不全、食管黏膜暴露与胃酸反流是造成GERD的主要病因。老年GERD伴发食管炎者随患者年龄的增长而增多，本研究主要探讨老年GERD患者食管下括约肌的功能和胃酸反流的特点。
　　1 材料与方法
　　1.1 研究对象 选择2004年1月至2008年6月在我院行食道压力测定和24 h pH监测的GERD患者118例，全部有内镜检查资料。其中年龄>60岁者72例为观察组，其中男32例，女40例，平均年龄74.5岁;对照组年龄<60岁者46例，男21例，女25例，平均年龄42.8岁。全部病例皆具备如下条件：①具有典型的胃食管反流症状。②经内镜检查确诊无胃和十二指肠溃疡，但有食道炎和/或伴有食道裂孔疝。③无腹部手术史。④无严重的心肺疾病、糖尿病、肿瘤、结缔组织病及其他严重疾病。
　　1.2 方法和步骤 检查前3 d停用抑酸剂及影响胃肠道动力的药物，进行食道压力测定和24 h食管pH监测，使用高分辨多通道毛细灌注测压系统和Digitrapper MKⅢ便携式食管pH动态监测记录仪(均为瑞典CTDSynectic公司生产)。
　　检查前禁食8 h。应用高分辨多通道灌注测压管，采用缓慢定点牵拉法，测定食管下括约肌压力(LESP)及松弛率(LESR)，然后根据确定的食管下括约肌(LES)位置，将pH监测导管电极经鼻置于LES上5 cm处，进行动态24 h食管pH监测。监测期间禁用酸性食物、咖啡、饮料等。观察pH<4的时间百分比、反流持续>5 min次数及长酸反流时间等。
　　1.3 反流性食管炎评估方法 根据1999年全国反流性食管炎(Reflux Esophagitis，RE)研讨会〔1〕制定的食管病变内镜诊断及分级标准分为4级：0级：正常;Ⅰ级：点状或条状发红、糜烂，无融合现象;Ⅱ级：有条状发红、糜烂，有融合现象但非全周;Ⅲ级：病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性或溃疡。滑动性食管裂孔疝胃镜诊断标准〔2〕：齿状线上移;食管裂孔压迹至齿状线的间距增大;贲门口松弛或扩大;食管腔内有胃黏膜的逆行疝。
　　1.4 统计学处理 计量数据以x±s表示，采用χ2和t检验。
　　2 结 果
　　观察组中伴有RE者46例(63.89%)，合并滑动性食管裂孔疝者27例(37.50%);对照组中伴有RE者18例(39.13%)，合并滑动性食管裂孔疝者8例(17.39%)，两组之间无显著性差异(P>0.05)。观察组伴RE者LESP明显低于观察组不伴RE者及对照组，而观察组伴RE者LESR明显高于对照组，见表1。观察组伴RE者pH<4总时间百分比、持续反流>5 min的次数、Demeester评分明显高于同组不伴RE者及对照组，见表2。表1 各组患者食道压力测定结果比较表2 各组患者24 h pH 监测结果的比较
　　3 讨 论
　　GERD是指由胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病，常见的食管损伤是RE。在西方国家GERD属常见病，西欧及北美的发病率为10%～20%，亚洲新加坡的研究显示GERD的发病率从1994年的5.5%上升为1999年的10.5%〔3〕，北京、上海流行病学调查，估计我国GERD患病率为5.77%〔4〕，北京地区老年人胃食管反流症状流调显示老年人症状性胃食管反流发生率为8.63%〔5〕。由此可见，随着生活方式的改变，GERD的症状患病率在我国有上升的趋势。2005年在加拿大的蒙特利尔制定了关于GERD的全球共识意见，将烧心和反流作为GERD的特性症状。而老年人还会经常出现一些不典型的症状和食管外的表现，如胸痛、上腹痛、咽部不适、嗳气、咳嗽、体重减轻等症状，难以与其他常见疾病的相关症状区分。因此，临床医生更应重视老年患者GERD的诊断，并与心血管和呼吸系统等疾病进行鉴别。
　　24 h食管pH测定具有敏感性及特异性高的特点，曾是诊断GERD的金标准。pH监测可反映反流的时间和频率，评价食管对反流的清除能力及症状与反流的关系。pH<4总时间百分比是诊断酸反流的主要指标，持续反流>5 min次数主要反映酸反流的严重程度。通过长时间的临床实践表明，部分GERD 患者不是酸反流，而与十二指肠反流有关。十二指肠内容物反流至食管，可直接或间接损伤食管黏膜。因此，24 h食管pH监测作为诊断GERD酸反流的“金标准”可能更为确切。当GERD合并产生食管黏膜炎性损伤时，即出现食管炎的表现。这是由于食管抗反流屏障、酸廓清能力降低和反流物对食管黏膜屏障功能破坏所致。本研究显示在老年GERD患者中食管下段括约肌压力减低而导致食管酸暴露增加，从而导致合并食管炎者增多。
　　随着年龄的增长，胃黏膜会发生不同程度的萎缩，老年人的胃酸分泌功能可以出现不同程度的降低，但机体抗反流机制障碍，促反流因素的增多，在老年GERD患者的病因中显得更为重要。首先老年人心血管、呼吸道、骨关节病的发生率较高，经常服用一些刺激消化道黏膜及影响胃食管动力的药物;其次老年人糖尿病的发病率也较高，糖尿病患者常伴有胃肠动力障碍，易引起排空延迟;而且老年人外分泌腺逐渐萎缩，唾液及碳酸氢盐的分泌量减少，中和酸、强化黏膜屏障的能力下降;很多老年人经常发生习惯性便秘，这些因素都可促进老年人GERD的发生发展。另外食管裂孔疝在老年人中比较常见，可能是一种老化现象，膈肌裂孔周围组织随年龄增大而松弛、退变，特别是膈食管弹性膜松弛变性，使其封闭膈裂孔的功能减弱，是造成食管胃连接区抗反流机制障碍的重要原因。
　　由此可见，老年GERD患者诱发因素多，病史长、反复不愈，病情相对复杂，应针对实际情况进行具体分析，采取综合治疗的方法，尽快解决问题。
　　【参考文献】
　　1 卜小乐.全国反流性食管病(炎)研讨会会议纪要〔J〕.中华消化内镜杂志，1999;16(6)：377.

　　2 龚宝丽，刘 宾，邸 霞，等.食管裂孔疝的内镜诊断〔J〕.中华内科杂志，1997;36(3)：203.

　　3 袁耀宗，邹多武，汤玉茗，等.胃食管反流病的蒙特利尔(Montreal)定义和分类(会议共识 )〔J〕.中华消化杂志，2006;26(10)：6869.

　　4 张法灿.胃食管反流病的全球定义和分类胃食管反流病的蒙特利尔共识意见介绍〔J〕.临床医学，2007;2(2)：14951.

　　5 吴本俨，邵 勇，李 园，等.北京地区老年人胃食管反流症状流行病学调查〔J〕.军医进修学院学报，2004;2：1102.