康复运动疗法对老年慢性心力衰竭患者的疗效观察

【摘要】目的观察运动疗法对慢性心力衰竭(CHF)患者的疗效。方法选择60例老年慢性心力衰竭患者，随机分为康复运动组(32例)和对照组(28例)，在常规慢性心力衰竭治疗和护理基础上，康复组进行康复运动，分别于入院时和治疗8周后对两组患者临床心功能、左室射血分数(LVEF)、血浆脑钠素(BNP)水平、6min步行距离和生活质量进行测定及对照比较。结果 两组患者入院时临床心功能、LVEF、血浆BNP水平、6min步行距离、生活质量比较无显著差异(P>0.05),治疗8周后与对照组比较,康复运动组心功能改善(P<0.05)，LVEF明显升高(P<0.05)，血浆BNP水平明显降低(P<0.01)，6min步行距离显著增加(P<0.01)，生活质量明显提高(P<0.01)。结论 老年慢性心力衰竭患者进行康复运动，能改善心功能，降低血浆BNP水平，提高生活质量，促进患者早日康复，且安全性高。
　　【关键词】 老年人 心力衰竭 运动疗法 心功能 生活质量

　　Clinical effect of rehabilitation exercise on quality of life on the aged patients with chronic heart failure

　　SHI Yong

　　The first peoples hospital of Nanning, Guangxi 530021, China.

　　【Abstract】 ob[x]jective To explore the influence of rehabilitation exercise on quality of life in aged patients with chronic heart failure(CHF).Methods The 60 CHF patients were randomly averagely divided into two groups:the rehabilitation exercise group (30 cases)treated with routine therapy plus nursing but without rehabilitation exercise.The level of BNP,left ventricular ejection fraction (LVEF),quality of life and 6-minute walk test were estimated betimated before treat and eight weeks after treat.Results Compared with control group, Heart function,IVEF were improved (P<0.05),the ieve of BNP.six-minute walk test significantly,QOL were significantly improved(P<0.01). in rehabilitation exercise group.Conclusion Rehabilitation exercise not only decresse BNP level but also improve the heart function and quality of life in patients with chronic heart failure.

　　【Key words】 The aged;Exercise;Heart failure,congestive;Quality of life

　　慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心脏结构或功能性疾病引起心肌病变和心室长期压力或容量负荷过重，可分别引起原发性或继发性心肌舒缩功能受损，导致心室充盈和射血功能障碍，心脏排血量不能满足机体代谢需要，出现组织灌注不足及肺循环和或体循环静脉淤血的表现，是一种进行性加重的临床综合征[1]。患者经常出现疲劳、呼吸困难等症状，运动明显受限，生活质量低下。慢性心力衰竭的患病率近年逐渐增加，大约为1.5%～2%，60岁以上的患病率更高，为6%～10%左右[2]。CHF患者进行康复运动是近年来心脏病康复学的进展之一，本文探讨：运动康复治疗对老年慢性心力衰竭患者的疗效，现报告如下。
　　1.材料与方法
　　1.1 材料

　　选择2005年2月至2008年6月住院患者60例，均符合CHF的诊断标准[1]。选择NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者，随机分成两组，康复运动组32例，男性20例，女性12例，平均年龄(59±11.6)岁，其中冠心病12例，高血压性心脏病10例，高血压合并冠心病8例，扩张型心肌病2例;心功能Ⅱ级7例，Ⅲ级15例，Ⅳ级10例。对照组28例，男性18例，女性10例，平均年龄(58±12.5)岁，其中冠心病12例，高血压性心脏病8例，高血压合并冠心病6例，扩张型心肌病2例;心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级15例，Ⅳ级7例。合并严重脑、肾、血液、呼吸、肝胆消化系统疾病者;住院期间曾发生过恶性心律失常，进行过电除颤、心肺复苏术和起搏器治疗者除外。两组资料经统计学分析，无显著差异(P>0.05)，具可比性。
　　1.2 治疗方法

　　两组患者均按CHF的治疗原则，采取常规的治疗方案。康复组在常规治疗和护理基础上，参照南京医科大学的康复程序[3]，根据心功能分级，采用能量保护技术，分级分步进行康复运动治疗，具体方法见表1。表1 康复运动治疗的流程表(略)

　　1.3 观察指标

　　两组分别于入院时和治疗8周后进行下列指标观察变化：①临床心功能：以NYHA心功能分级进行评定;②心功能测定：用超声心动图测定左室射血分数(LVEF)。用Philips公司生产的IU22型超声心动图仪测定，探头频率2.0～4.0MHz，常规M型超声心动图在胸骨旁左心室长轴二尖瓣腱索水平上测定左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction.LVEF)。③测定6min步行试验的步行距离;④血浆BNP测定：采用荧光免疫法检测BNP，使用美国BIOSITE公司Triage心力衰竭定量诊断仪，正常值<80mg/L。⑤取静脉血2ml，加入乙二胺四乙酸盐(EDTA)抗凝试管摇匀。用滴管取25μl抗凝全血加入检测板，送入心室诊断仪检测。⑥生活质量评定：应用明尼苏达生活量表(MHL评分)，评定QOL。护士对患者进行生活质量问卷调查。
　　1.4 统计方法

　　采用SPSS 10.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示;两组间均数比较使用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
　　2.结果

　　两组患者入院时，临床心功能、LVEF水平、血浆BNP、6min步行试验结果和生活质量评分各项结果比较无显著差异。治疗8周后与对照组比较，康复运动组临床心功能级别改善(P<0.05)，LVEF明显增加(P<0.05)，血浆BNP水平明显降低(P<0.01)，6min步行距离明显增加(P<0.01)，QOL显著改善(P<0.01)。见表2。表2 两组患者入院时和治疗8周后有关指标比较(略)

　　3.讨论

　　CHF是不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，发展到使心排出量在循环血量与血管舒缩功能正常时不能满足全身代谢对血流的需要，从而导致具有血流动力异常和神经激素激活两方面特征的临床综合征[1]。过去的观点认为心衰患者不宜做体力活动(运动)，强调卧床休息，因为心衰患者对运动的反应和健康人有显著的不同。长期的卧床休息，将降低机体的适应状态[4]。根据Jasperse和Conver tion等人的观察，卧床天数与大摄氧量(V02max)的减少之间有较高相关性，VO2max是由于制动、安静卧床而减少，导致肌肉对氧的利用率低下，心血管功能低下，循环血量减少[5]，可致使心衰加重。
　　20世纪60年代初期，美国心脏病学家Wenger等率先把康复的概念和方法引进心脏病学，经过数十年的探索和实践，使心脏病康复得以不断发展和完善。大量的资料表明，大多数经过选择的心力衰竭患者通过运动可获得效益，且运动合并症如心律失常、心绞痛及心衰加重等很少发生，康复运动确实安全有效[4]。规范的运动训练及体力活动锻炼可以提高心力衰竭的活动耐量，促使机能恢复，减少自然病程，提高生活质量。
　　康复运动的效果主要表现在增加功能贮量(20%)，增加负荷功率和峰值，心率，升高肌肉的血红蛋白水平，增加运动肌肉体积，降低休息和等量的亚极量运动的心率[6]。运动康复对CHF患者的作用机制，主要是改善了患者的外周功能，运动可提高骨骼肌的氧化代谢功能，改善骨骼肌组织学和生物学形状，提高骨骼肌的功能和耐受性，改善外周血液循环的内皮功能，减少外周阻力，增加骨骼肌血流，同时运动可降低交感神经和肾素-血管紧张素系统活性，减轻心脏负荷，改善左室功能[7]。所以适度的康复运动对CHF患者的心功能改善是非常有利的。
　　本研究评价康复运动效果采用5个指标，即临床心功能、LVEF、血浆BNP、6min步行距离和明尼苏达生活质量。临床心功能和LVEF是常规判断患者心功能的指标[8];血浆BNP是一种心脏神经激素，只在血容量增加和压力负荷增加时反应性地从心室分泌，BNP水平的升高可反映左室舒张末压的升高，BNP升高的水平与心力衰竭的NYHA分级存在正相关性[9];6min步行试验，运动量接近日常活动量，简便、安全，易为患者接受。对老年心力衰竭患者的敏感性和重复性较好[10];明尼苏达生活质量表普遍用于心力衰竭患者生活质量评价，其临床价值已得到证实[11]。本组研究结果显示：经过8周康复运动治疗，康复运动组血浆BNP水平降低，IVEF增高，生活质量和心功能明显改善，6min步行距离增加，均显著优于常规治疗对照组，提示：康复运动治疗可明显改善心功能及生活质量。
　　心力衰竭患者进行康复运动原则首先是考虑安全，要充分了解病情，进行必要的检查和运动实验，明确患者是否有适应证或禁忌证，预后风险等级。为保证老年心衰患者的运动安全，在康复治疗方案实施前向患者及家属说明康复运动的重要性和注意事项，取得他们的知情同意和配合。在做康复运动时，医生和护士要同时参与，保护和指导患者。运动前后测量患者的生命体征，准备好抢救仪器和药物等。本组研究在行康复运动治疗过程中均无重大及突发的心血管事件发生。
　　总之，在药物治疗基础上配合适度的康复运动治疗，可减轻CHF患者的临床症状，提高生存质量，使患者早日回归社会、家庭，尤其对轻中度心功能不全的，康复运动治疗是安全有效的。
　　【参考文献】
　　1 叶任高，陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：1091-1111.

　　2 胡大一，马长生.心脏病学实践2005-新进展与临床案例[M].北京：人民卫生出版社，2005：573-575.

　　3 王刚，王彤.临床作业疗法学[M].北京：华夏出版社，2005：472-481.

　　4 李莉，李瑞杰，宋丽芬，等.运动康复改善老年慢性心衰患者心功能和生活质量的研究[J].心血管康复医学杂志，2006，15(4)：315-318.

　　5 Jasperse JL,Laughlin MH, Endothelial.function and exercise training:Evidence.from studies using.animal models[J].Medicine and seience in spores and Exercise,2006,38:445-454.

　　6 张子彬，Tsuny O.cheny，张一传.充血性心力衰竭学[M].北京：科学技术文献出版社，2002：1067.

　　7 Giannnzzj P,Temporelin PL,Corra U,et al.Antivemodeling effete of long-tem exercise training in patients with stable ehrouic heart falure[J].Circulation,2003,108:554-559.

　　8 郭兰，李河，孙家珍，等.心脏康复运动对PTCA术后冠心病患者生活质量影响[J].岭南心血管病杂志，2005，11(3)：163-164.

　　9 胡大一，马长生.心脏病学实践2007-新进展与临床案例[M].北京：人民卫生出版社，2007：270.

　　10 黄亚莉.慢性心力衰竭患者6min步行试验的临床研究[J].国际心血管病杂志，2006，33(1)：21-23.

　　11 朱燕波，折笠秀树，郑洁，等.心功能不全QOL量表中文译本信度效度的初步评价[J].中国行为医学科学，2004，13(3)：337-339.