基层医院17例症状不典型急性心肌梗死患者早期诊断分析

【摘要】目的对17例症状不典型急性心肌梗死患者的临床资料进行了回顾性分析，为基层医院对症状不典型急性心肌梗死(AMI)的早期诊断提供参考。方法 对入组病例的病因、临床表现及早期诊断等临床资料进行回顾性分析。结果 因对AMI症状不典型者认识不足，导致临床误诊率较高。结论 基层医院对不典型AMI应保持高度警惕以减少误诊。
　　【关键词】 基层医院 不典型急性心肌梗死 早期诊断

　　急性心肌梗死(AMI)是内科常见急症，是因持久，严重心肌急性缺血引起部分心肌坏死，从而产生具有相当特征的临床症状群，其症状、心电图表现及血清酶个体差异较大，典型病例不难诊断，症状不典型者则易误诊或漏诊，严重影响患者预后。基层医院因不具备冠脉造影等介入技术，及各种客观条件的限制，早期正确诊断不典型AMI，存在诸多困难，误诊、误治时有发生，往往导致不良预后和产生不必要的医疗纠纷。本文对我院收治的17例症状不典型急性心肌梗死患者的临床资料进行了回顾性分析，以期对症状不典型急性心肌梗死的早期诊断提供参考，现报告如下。
　　1.材料与方法
　　1.1 材料

　　选取2000年9月至2009年9月本院收治的症状不典型急性心肌梗死患者17例为研究对象。其中男性10例，女性7例，年龄43～89岁，平均年龄65±6.5岁。
　　1.2 方法

　　全部患者均符合急性心肌梗死诊断和治疗指南[1]中的诊断标准。均具有心电图动态演变过程，血清心肌酶谱中肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶符合AMI改变。
　　2.结果

　　2.1 临床表现

　　所有17例病例胸痛均不明显，其中剑突下及偏左侧者5例，偏右侧者有3例、下背痛2例、脐周痛1例、右肩痛1例、仅有胸闷无疼痛者5例。腹部有压痛者有8例，并常伴恶心、呕吐、乏力。有1例出现上消化道出血。
　　2.2 误诊情况

　　本组病例误诊7例(就诊8h内没有确诊者，分别误诊为急性胆管炎3例、急性胃炎2例、肠炎2例，收住病房后明确诊断);疑诊者6例(入院时以其他诊断入院，但病案上写有“心肌梗死的可能”);确诊者4例。终分别确诊为急性前壁心梗10例，下壁心梗6例，其中伴右室心梗2例，心内膜下心梗1例。急诊室死亡1例，后期死亡1例。
　　2.3 误诊原因分析

　　2.3.1 对AMI症状不典型症状及临床表现，缺乏足够的认识。由于诸多因素影响，疾病谱发生了很大变化，冠心病、AMI逐年增多，不典型症状也相应增多。AMI的典型症状虽为许多医生熟知，而以晕厥、消化道症状(如恶心、呕吐、上腹痛)、肩背痛、面颊痛、头痛甚至右胸痛、右肩关节痛为主要表现、心功能不全、呼吸困难、血压降低为症状的不典型者，有时还经验不足。
　　2.3.2 被既往腹部疾病史所迷惑。
　　2.3.3 对发病早期心电图不典型者未及时行动态观察及心肌酶学检查。
　　3.讨论

　　AMI是内科常见的急症之一，医务人员对典型AMI的诊断不难，而不典型的AMI临床表现复杂多样，临床误诊病例时有发生，误诊导致的死亡率较高，提示对不典型AMI保持高度警惕，并予早期诊断就尤为重要。
　　对于AMI目前常用的实验室检查有CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白，肌钙蛋白为敏感。ECG对急性心肌梗死的诊断目前是常用简便的方法，对于ST段抬高型心梗有特异性，但是病程及患者的个体关系，心电图表现常不典型。正常的心电图不能排除心肌梗死[2]。故应结合心肌酶及心电图的动态变化。
　　不典型AMI发病率随年龄增加而增加，临床上以无痛性AMI居多[3]，本组误诊病例在(43～89)岁之间足可说明。老年人由于心脏自主神经退化、变性、疼痛阈值增高，加之严重脑动脉硬化的存在，脑组织由于长期缺血、缺氧对疼痛的反应下降，而急性心肌梗死导致心排血量锐减，这使脑组织供血更加不足，加重感觉迟钝，所以疼痛的敏感性明显下降。老年人多合并有心脑血管疾病，发病时原有疾病的症状常常掩盖了心肌梗死的临床表现，顾此失彼是导致误诊原因之一。
　　糖尿病是心血管疾病的主要危险因素，糖尿病合并AMI患者的冠状动脉病变比非糖尿病者更严重，心脏植物神经损害非常突出，早期主要是副交感神经异常，晚期交感与副交感神经同时受累，据统计约有1/3～1/2的糖尿病患者痛觉减弱或丧失，发生急性心肌梗死时表现为无典型的心绞痛症状[4]，仅有胸闷、气促或乏力感，如果不加注意极易导致误诊、误治。
　　急性下壁心肌梗死有以腹痛、恶心、呕吐为症状，本组7例早期误诊为消化系统疾病，误诊比例突出，应引起注意。当下壁心梗时，心输出量降低，组织灌注不足，导致心肌缺血、缺氧，位于下壁的迷走神经传入纤维感受器，受坏死心肌的刺激，故常表现为消化道症状，被误诊为急性胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎、消化道穿孔等。故对与进食无关的消化道症状，尤其是老年者要严密观察病情变化，及时检查心电图、心肌酶谱，发现动态变化，早期明确诊断。
　　在基层医院对不明原因的牙痛、颈部疼痛、左上肢疼痛、特别是突发休克、心力衰竭时皆应提高警惕，排除心肌梗死。对老年人、有糖尿病、高血压者，不论既往有无冠心病史，当出现异常临床症状时，都应通过心电图检查和必要的心肌酶学动态观察，排除不典型AMI，及时做出正确诊断，以免贻误治疗。
　　对于基层医院症状不典型急性心肌梗死患者早期诊断和抢救至关重要。遇有下列情况之一者，应及时查心电图:①突然出现心悸、气短、胸闷或难以忍受的持续胸痛，且逐渐加重者;②突然发生意识障碍、晕厥、抽搐者;③突发性上腹痛，颈、肩、臂、牙、咽喉痛，无相应局部体征者;④突然出现严重心律失常，伴大汗、恶心呕吐者;⑤40岁以上无明显诱因而突发心衰或周围循环衰竭者;⑥突然发生不明原因胸闷、憋气加剧的老年患者;⑦既往有冠心病心绞痛史，突然疼痛加重，含硝酸甘油无效者;⑧对主诉无胸痛的患者，特别是老年人，在劳累或静息时发生严重的呼吸困难者;⑨对上腹痛患者经解痉、止痛无效者。如遇有以上情况，应想到AMI的可能，给予迅速检查诊断。但也有一部分病例尚处在缺血期，心电图可能完全正常或只有不典型的改变，因此30min内及时复查心电图，重视心电图及心肌酶的动态变化非常重要。
　　【参考文献】
　　1 中华医学会心血管学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29：710-725.

　　2 Joseph S，Alpert, Tucson, et al. Defining myocardial infarction：“Will the real myocardial infarction please stand up?”[J].American Heart Journal，2003，9：377-379.

　　3 黄十洲.心血管内科[M].上海科学普及出版社，2005，9：78-80.

　　4 牛静，王庆峰.老年急性心肌梗死的特殊表现与早期诊断探讨[J].中国误诊学杂志，2007，7：16.