腹腔镜下子宫肌瘤切除术中3种止血方法的对比分析

作者：王艳1,李刚2,佐满珍1　　作者单位：湖北省宜昌市人民医院 1.妇产科，2.脑外科，湖北 宜昌　443000

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜下子宫肌瘤切除术中分别用垂体后叶素、缩宫素及子宫动脉阻断止血的优缺点。方法：回顾分析我院2008年1月～2010年6月90例腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者的临床资料，90例患者随机分为3组，每组30例，垂体后叶素止血组，于切开浆膜层前子宫肌层注射垂体后叶素6 IU;缩宫素止血组，注射缩宫素20 U;子宫动脉阻断止血组，双侧子宫动脉上行支阻断后行肌瘤切除术，比较3组手术时间、术中出血量及术后血肿形成。结果：垂体后叶素止血组平均手术时间为(83.7±29.5)min，与子宫动脉阻断止血组[(93.5±32.2)min]相近， 缩宫素止血组平均手术时间为(115.30±62.50)min，明显长于前两组(P<0.05);子宫动脉阻断止血组、垂体后叶素止血组术中出血分别为(70.2±34.6)、(78.5±35.2)mL，明显少于缩宫素止血组[(150.3±50.5)mL](P<0.05);子宫动脉阻断止血组及垂体后叶素止血组术后无1例血肿形成，缩宫素止血组有1例血肿形成。结论：腹腔镜下子宫肌瘤切除术中使用垂体后叶素止血及子宫动脉阻断术止血的止血效果均优于缩宫素， 是有效的止血方法。垂体后叶素止血操作易于掌握，而子宫动脉阻断术则相对复杂，要求术者必须具有熟练的腹腔镜操作技术。
　　【关键词】 腹腔镜;子宫肌瘤;垂体后叶素; 缩宫素;子宫动脉阻断;止血

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To explore the effects of hemostasis with oxytocin 、pituitrin or Uterine artery occlusion in myomectomy under laparoscopy.Methods： The clinical data of 90 cases performed myomectomy under laparoscopy from Jan.2008 to May.2010.30cases were pituitrin group,30 cases were oxytocin group. 30 cases were Uterine artery occlusion group。 Before open uterine incision，the cases of pituitrin group were injected with 6IU pituitrin oxytocin group injected 20μ oxytocin. Uterine artery occlusion group were treated scending branch of bilateral uterine artery occlusion 。The mean operative time，the mean hemorrhage volume during the operation and uterine hematoma formation were analyzed.Results： The mean operative time of the pituitrin group was (83.7±29.5) min，similar to the Uterine artery occlusion group (93.5±32.2) min。The operative time was (115.30±62.50)min in oxytocin group. significantly longer than the other two groups(P<0.05). Blood loss volume during operation was (70.20±34.60)ml in the Uterine artery occlusion group ;(78.5±35.2) ml in pituitrin group，significantly less than the oxytocin group(150.3±50.5) ml(P<0.05);no postoperative hematoma formation was found in the uterine artery occlusion group and the pituitrin group,1 cases in the oxytocin group.Conclusions：The effect of hemostasis with pituitrin in-myomectomy under laparoscope is better than oxytocin group .The method of hemostasis with pituitrin is easy to perform operation， The method of hemostasis with Uterine artery occlusion is more skill and complicate.

　　[KEY WORDS] Laparoscopy;Hysteromyoma;Pituitrin;Oxytocin;Uterine artery occlusion;Hemostasis

　　子宫肌瘤为常见的子宫良性肿瘤，其发病率逐年上升，严重影响着女性的生活质量[1]。而随着社会的发展，人们生活水平的提高，子宫肌瘤患者对医疗诊治水平提出了更高的要求，越来越多的患者希望在剔除子宫肌瘤同时可以保留子宫。腹腔镜微创切除子宫肌瘤正是适应该要求而发展起来的。但腹腔镜微创治疗手术难度大、术中出血多、术后可形成血肿[2]，进一步加重了患者机体损伤。为探讨如何进一步减少腹腔镜治疗术中的出血量，我院于2008年1月～2010年6月对腹腔镜治疗子宫肌瘤的90例患者术中分别采用垂体后叶素、缩宫素和子宫动脉阻断术进行止血，对3种方法的效果进行对比分析，现报道如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　临床资料

　　本组90例子宫肌瘤患者，入选标准：(1)B超或彩色多普勒检查、阴道检查等结果显示为子宫肌瘤;(2)为肌壁间肌瘤或无蒂浆膜下肌瘤，且肌瘤数目1～3个，直径3～6 cm;(3)术前均无任何合并症;(4)仅进行单纯子宫肌瘤切除，未行其他手术;(5)术前未进行过盆腔手术;(6)无腹腔镜手术禁忌证。均已婚，年龄23～45岁，平均34岁。90例患者随机分为垂体后叶素止血组、缩宫素止血组及子宫动脉阻断止血组，每组各30例。3组患者一般资料经检验差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
　　1.2　手术方法

　　90例患者均进行全身麻醉、术中心电监护。于头低仰卧位进行手术，术中进行持续导尿。常规建立CO2气腹，分别于右下腹麦氏点、脐轮及左中下腹部穿刺并置入腹腔镜器械。同时将举宫器置入宫腔以便于摆动子宫、方便手术操作。术者用穿刺针从患者左侧穿刺孔穿刺入腹腔，并刺入患者肌瘤的基底部位。刺入成功后垂体后叶素止血组、缩宫素止血组分别注入6 IU垂体后叶素、20 U缩宫素。子宫动脉阻断组在切除子宫肌瘤前，首先在阔韧带后叶近子宫颈处打开腹膜，暴露并游离子宫动脉，游离成功后将子宫动脉用双极电凝将其凝固，并以同法处理另一侧。对盆腔粘连患者，由于其盆腔解剖结构为非正常状态，术中也可将后侧腹膜打开，于子宫动脉水平充分暴露输尿管，根据输尿管与子宫动脉解剖关系寻找子宫动脉，但术中应小心细致，以避免损伤输尿管。随后用单极电凝钩将子宫浆肌层梭形切开，并充分暴露、切开子宫肌瘤包膜，同时将肌瘤用有齿抓钳夹钳夹后提起。肌瘤完全电凝并提出后，将子宫浆肌层切口进行连续锁边缝合，尤其要注意避免形成死腔。后将肌瘤用粉碎器进行旋切并取出，进行盆腔冲洗并关闭穿刺孔。
　　1.3　统计学处理
　　采用SPSS 10.1统计软件进行数据分析，计量资料的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2　结果

　　3组均顺利完成手术，术中无并发症发生。垂体后叶素止血组平均手术时间为(83.7±29.5)min，与子宫动脉阻断止血组[(93.5±32.2)min]相近，缩宫素止血组平均手术时间为(115.30±62.50)min，明显长于前两组(P<0.05)。子宫动脉阻断组、垂体后叶素止血组术中出血分别为(70.2±34.6)、(78.5±35.2)mL，明显少于缩宫素止血组[(150.3±50.5)mL](P<0.05)。术后缩宫素止血组1例患者有血肿形成，经抗感染及止血治疗后治愈，子宫动脉阻断止血组、垂体后叶素止血组术后均无1例有血肿形成。3组均无其他并发症发生。
　　3　讨论

　　子宫肌瘤是女性生殖器官常见的良性肿瘤。近年来，越来越多的女性患者开始重视子宫生理功能和保留器官完整的意义，以子宫切除为主要术式的传统观念受到了挑战。随着腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜肌瘤切除微创技术越来越成熟，极大地满足了女性患者保留子宫的治疗期望，但腹腔镜肌瘤切除手术通常术中出血量大，直接影响术中缝合，术后也易引起子宫血肿，故如何加强易出血部位的术中预处理，以减少出血、提高腹腔镜切除成功率是目前亟待解决的问题[3]。
　　本研究所用垂体后叶素包含缩宫素、加压素，其半衰期短，维持生物学作用时间仅20～30 min，同时垂体后叶素还能使平滑肌尤其是血管平滑肌、子宫平滑肌剧烈收缩[4]，故将垂体后叶素应用于腹腔镜子宫剔除术中止血，可显著减少术中出血量，可看清术中瘤腔层次，便于术中缝合，且操作方便，可显著缩短手术时间[5]，但垂体后叶素对内脏小血管、毛细血管收缩明显，故能影响患者血液循环，需慎用于高血压、肺心病等患者[6]。本研究所用催产素主要进行局部注射，能显著收缩妊娠期子宫，而对非妊娠状态子宫无明显收缩效果，这可能与非妊娠状态下子宫缩宫素受体不表达或表达少相关[7]。本组资料中，垂体后叶素止血组平均手术时间与子宫动脉阻断止血组相近，明显短于缩宫素组(P<0.05);子宫动脉阻断止血组及垂体后叶素止血组术中平均出血量均明显少于缩宫素组(P<0.05)。这说明使用垂体后叶素后出血量明显少于肌壁注射催产素，且不延长手术时间。同时本资料还显示，垂体后叶素止血组无1例患者术后出现并发症，这可能是局部应用垂体后叶素、剂量相对小所致。故笔者认为，垂体后叶素是腹腔镜子宫肌瘤剔除术中一种有效、安全的止血方法，值得推广应用。
　　此外，在肌瘤切除前阻断患者两侧子宫动脉的上行支，显著降低了子宫血流量，手术视野更为清晰、术中解剖结构分明，故本研究中子宫动脉阻断组临床效果优于垂体后叶素止血组、缩宫素止血组。但子宫动脉阻断术中正确找到子宫动脉并进行有效子宫缝合是手术成功的关键，这就要求术者具有扎实的解剖学理论、熟练的腹腔镜下子宫缝合技术。术者需在子宫动脉被电凝前充分将血管游离，且需其有搏动后方可将其阻断，同时需避免错夹输尿管而造成输尿管损伤。术中好用双极电凝，因单极电凝对周围组织热辐射大，易损伤输尿管[8]。
　　总之，腹腔镜子宫肌瘤切除术中选用垂体后叶素止血或选用子宫动脉阻断术止血的止血效果均优于缩宫素， 是有效的止血方法。垂体后叶素止血操作易于掌握，而子宫动脉阻断术则相对复杂，要求术者必须具有熟练的腹腔镜操作技术。
　　【参考文献】
　　1　唐冬粉.子宫肌瘤手术患者的心理分析及健康教育[J].实用临床医药杂志(护理版),2007,3(5)：16-17.

　　2　唐晖，王莉莉，彭丽芳. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术与开腹手术临床疗效比较[J].医学临床研究，2010,27(12)：2333-2335.

　　3　顾建东，史文忠，喻康，等.悬吊法腹腔镜下子宫肌瘤切除术42例分析[J].实用临床医药杂志，2007,11(4)：66-67.

　　4　吴霞.垂体后叶素在剖宫产术中子宫肌瘤剔除时的止血应用[J].当代医学， 2011,1(4)：143-144.

　　5　黄爱贤，王荣芳.垂体后叶素在腹腔镜肌瘤剔除术中的应用[J].中国社区医师，2010,12(30)：82-83.

　　6　张琦，王华，刘静. 缩宫素和垂体后叶素在子宫肌瘤剔除术中对循环功能的影响[J].海峡药学，2011,23(2)：134-135.

　　7　徐宝兰，赵彤，辛崇敏.妊娠合并子宫肌瘤80例在剖宫产术中的处理[J].现代医药卫生，2011,27(3)：339-341.

　　8　朱倩.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床观察[J].中国医药指南，2011,9(8)：72-73.