肾缝缩术治疗肾盂输尿管连接部梗阻肾巨大积水研究

　　【摘要】目的探讨肾缝缩术治疗肾盂输尿管肾连接部梗阻(PUJO)肾巨大积水的手术方法及疗效。方法　回顾肾缝缩术治疗肾巨大积水患者12例(其中2例为双侧)，肾盂输尿管肾连接部吻合采用离断性肾盂成形术(Anderson-Hynes)或YV成形术，采用观察围手术期的恢复情况及术后回访肾功能、B超、CT，术后3个月做静脉泌尿系造影，查尿常规，评估肾缝缩术的远期疗效。结果　12例病例手术均获成功，手术时间60～130 min，平均100 min;出血量50～110 ml，平均80 ml，均未输血，术后只有3例出现切口脂肪液化并发症，均无其他围手术期并发症。B超、CT测量手术前后肾盂、肾盏积水量平均减少90%。静脉泌尿系造影观察肾盂、肾盏显影程度增加，肾盂、肾盏形态接近于正常形态，无扩张或只有轻度扩张。尿常规无严重异常。结论　肾缝缩术治疗PUJO肾巨大积水，安全、可行，能明显减少肾盂、肾盏积水量，使肾盂、肾盏形态接近于正常形态，从而更好地保护患肾功能，防止泌尿系感染。
　　【关键词】 肾盂输尿管肾连接部梗阻;肾巨大积水;肾缝缩术

　　肾盂输尿管肾连接部梗阻(PUJO)造成肾盂、肾盏积水，其中有一部分病例为肾盏巨大积水，在肾盂成形术后，肾实质薄的地方向内侧折入，形成多处凹窝，肾缝缩术是将这些凹窝缝合固定，从而是肾盂缩小，接近正常形态的术式。我院自2004年12月至2011年8月对12例(其中双侧2例)PUJO肾巨大积水患者进行肾盂成形术后的肾缝缩术，效果良好，报告如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料
　　12例(其中双侧2例)中，男8例，女4例;年龄3～30岁，平均19岁;双侧发病者男女各1例。单侧病变者合并对侧肾转位不良者6例。术前B超、CT报告成人积水量1 200～2 200 ml，积水肾剩余肾实质厚度均超过1.5 cm。幼儿患者均超过其24 h尿量。静脉肾盂造影均显示患肾、输尿管延迟显影，显影差。8例患者因下段输尿管未显影，追加逆行肾盂、输尿管造影或泌尿系核磁共振成像。术后均有病理诊断支持PUJO诊断。
　　1.2　手术方法

　　采用连续硬膜外麻醉或静脉复合麻醉，完全侧卧位，摇起腰桥，降低头及下肢。根据患肾位置高低选择12肋下或11肋间切口。切开肾周筋膜，游离出肾盂输尿管连接部，必要时先将肾内尿液抽出，缩小肾脏体积，便于对肾脏进行剥离和向切口外脱出。根据肾盂积水程度，输尿管是否高位附着，选择离断性肾盂成形术(Anderson-Hynes)或YV成形术。放置DJ管做支架(术后1个月膀胱镜下拔除)。
　　剥离肾脏，将肾移出切口，肾实质薄的地方向内侧折入，形成多处凹窝。用手把肾拿住后，将肾实质薄的地方进一步向内侧自然地折曲，缝合固定这个自然折曲的地方是其原则。不能勉强把肾实质厚的地方折曲。缝合固定线用3-0或4-0可吸收线或肠线，缝合用力不能到切断肾实质的程度，要进行浅的缝合。对于每个扩张的肾盏都要进行缝缩，避免漏缝。
　　2　结果

　　2.1　手术结果

　　全部患者手术均顺利完成。手术时间60～130 min，平均100 min;出血量50～110 ml，平均80 ml，均未输血，术后48～72 h拔除切口引流管，未出现肾周积液、积血，术后只有3例出现切口脂肪液化并发症，均无其他围手术期并发症。
　　2.2　随访

　　术后随访3～80个月，术后1个月B超、CT测量患肾积水量50～150 ml，较术前平均减少90%。肾盂肾盏形态较术前明显接近于正常。术后3个月查静脉泌尿系造影，观察肾盂、肾盏显影程度增加，肾盂、肾盏形态接近于正常形态，无扩张或只有轻度扩张。尿常规：红细胞(-)，蛋白(-)，白细胞不超过(+)。
　　3　讨论

　　先天性PUJO是小儿肾积水的常见病因。少数病例在在青少年或成人期才获诊断。本症多见于男性左侧，而双侧病变者占10%～40%。肾积水容量超过24 h尿量时称巨大肾积水。肾外型肾盂的被动扩张，能代偿一部分腔内压力的增高，因此肾实质的损害较轻，发展亦较慢。肾内型肾盂的病理进程则不同，肾实质受压力的损害较重，肾实质萎缩及肾功能低下均较严重[1]。离断性肾盂成形术(Anderson-Hynes)是术式。由于切除了梗阻段发育异常的肌细胞部位，故该术式效果好[2]。Anderson-Hynes离断性肾盂成形术该术式的优点是切除了有病理变化的肾盂输尿管连接部，裁剪缩小扩张的肾盂，重建新的肾盂输尿管连接部便得肾盂输尿管连接部尿液排出通畅，提高了肾盂排空能力，改善了肾积纤维索带和异位血管压迫所导致的肾盂输尿管连接部梗阻[3]。
　　积水肾剩余肾实质厚度超过1.5 cm，肾有保留价值[4]。肾盂YV成形术，在输尿管高位附着的轻度的肾肾盂积水者适用。本组病例有2例是肾盏巨大积水，而肾盂轻度积水，故采用YV成形术。
　　肾缝缩术，其适应症是肾盂成形术后，不能使肾盏缩小的巨大肾盂积水。肾缝缩术后使肾盂肾盏内的尿液排出顺利，也起到防止感染的作用。将肾实质曲折的部分全部进行缝合固定后，肾脏往往大体上成为与其手术患者年龄相应的肾脏大小。
　　由于肾盂肾盏巨大积水，肾实质变菲薄，血运相对变差，行缝缩术时出血很少，均未造成大量出血。用手把肾拿住后，将肾实质薄的地方进一步向内侧自然地折曲，缝合固定这个自然折曲的地方是其原则。要进行较浅的缝合，缝合打结时，应注意用力适度，避免过度用力，使缝合处肾组织开裂。
　　对于术前肾积水量大，伴感染，间断腰腹部绞痛患者，选择先保留DJ管引流肾盂，大剂量抗菌素治疗3～7 d，再酌情手术，这样会。应选择双J管合适的型号，正确的安放位置，保持通畅的引流是保证手术成功的关键[5]。
　　【参考文献】
　　1　顾钱峰，夏文评.肾盂输尿管连接部梗阻术前多层螺旋CT尿路造影的应用价值.中国全科医学，2010,13：2282-2284.

　　2　谢向辉，黄澄如.先天性肾盂输尿管连接部梗阻.继续医学教育，2006,20：35-37.

　　3　谢向辉，黄澄如，孙宁，等.小儿先天性肾盂输尿管连接部梗阻的临床和病理特点.首都医科大学学报，2007,28：121-123.

　　4　吴阶平主编.泌尿外科学.第1版.济南：山东科技出版社，1993.287.

　　5　吴中华，颜醒愚.Anderson-Hynes离断性肾盂成形术在肾盂输尿管连接部梗阻中应用.中华泌尿外科杂志，2006,27：20-21.