复杂性输尿管上段结石的两种微创手术方法的疗效比较

　　【摘要】 目的： 比较经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和后腹腔镜下输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy ，RLU)治疗复杂性输尿管上段结石的疗效。方法： 回顾性分析71例复杂性输尿管上段结石患者临床资料，PCNL组31例和RLU组40例，对比两组病例手术时间、术后1周结石清除率、手术并发症。结果： 71例手术全部成功，手术时间PCNL组[(48.52±17.51 )min]短于RLU组[(87.43±22.63)min]，差异有统计学意义(P<0.01)。术后1周结石清除率PCNL组为96.8%(30/31)，RLU组(40/40)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术中、术后均无明显出血及周围脏器损伤等并发症。术后随访3～10个月，平均7个月，两组均未发现结石复发及输尿管狭窄。结论： PCNL和RLU治疗复杂性输尿管上段结石均是安全、有效的方法。复杂性输尿管上段结石的治疗可视患者具体情况、单位设备条件、术者经验酌情选择PCNL或RLU。
　　【关键词】 复杂性输尿管上段结石; 经皮肾镜取石术; 后腹腔镜下输尿管切开取石术
　　[Abstract]　ob[x]jective： To evaluate the effect of the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in the management of complicated upper ureteric calculi，comparing with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RLU).Methods： Seventy-one cases with complicated upper ureteric calculi were retrospectively investigated　(PCNL group 31 cases， RLU group 40 cases).Clinical data including operation time，stone free rate and the surgical complications were statistically analyzed.Results： All the operations were successful in all 71 cases.As compared to the RLU group，the PCNL group had a significant shorter operation time [(48.52±17.51) min vs (87.43±22.63 )min，P<0.01]，and significant difference were detected.A week after the operation，the PCNL group showed a stone free rate of 96.8%(30/31) while the RLU group (40/40)，and no significant difference were detected.No significant complications， such as intraoperative or postoperative bleeding and damage to surrounding organs， were detected. The patients were followed up for 3 to 10 months(mean,7 months)，and no recurrent stones or ureteral stricture were developed during the period.Conclusion： Both PCNL and RLU are safe and effective for complicated upper ureteral calculi.The appropriate method depends on the patients′ specific conditions ，the unit equipments and the experience of operator.

　　[Key words]　complicated upper ureteric calculi;prcutaneous nephrolithotomy;laparoscopic ureterolithotomy

　　输尿管结石是泌尿外科的常见病之一。随着微创技术的不断进步，微创手术已逐渐取代传统开放手术用于治疗绝大多数的泌尿系结石。目前药物排石失败的输尿管上段结石多体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，另外还有多种微创手术治疗方法：经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、后腹腔镜下输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)、经尿道输尿管镜下碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)。我院自2010年1月至2011年6月收治复杂性输尿管上段结石患者71例，采用PCNL，RLU两种微创手术方法进行治疗，现作一回顾性分析，以比较两种微创方法的疗效。
　　1　对象与方法
　　1.1　病例

　　PCNL组31例，其中合并肾结石22例，男21例，女10例，年龄29～87岁，平均(54.65 ± 14.62)岁。左侧16例，右侧15例，腰4椎体横突水平及以上31例，结石大小(1.5×1.0)cm～(2.8×2.0)cm，病程2个月～2年。所有患者术前均行泌尿系B超检查及KUB+IVP检查，均伴有不同程度肾积水，其中轻度积水3例，中度积水15例，重度积水7例，血肌酐、尿素氮增高7例。行体外震波碎石1次4例，2次5例，3次2例，术中发现结石部位息肉形成甚至包裹结石21例。
　　RLU组40例，男30例，女10例，年龄22～84岁，平均(51.78±12.54)岁。左侧13例，右侧27例，腰2椎体横突水平1例，腰3 18例，腰4及腰5 20例，结石大小(1.5×1.2)cm～(2.5×2.0)cm，病程2个月～1.5年。所有患者术前均行泌尿系B超检查及KUB+IVP检查，均伴有不同程度肾积水，其中轻度积水27例，中度积水5例，重度积水3例，血肌酐、尿素氮增高9例。行体外震波碎石1次2例，2次7例，3次2例，4次及以上2例，术中发现结石部位息肉形成甚至包裹结石33例。
　　两组病例均为复杂性输尿管上段结石，诊断标准[1]：① 结石在输尿管内停留>8周，大直径>0.8 cm;② IVU造影剂不能通过结石周围，同侧肾盂分离>5 cm;③ 结石以下输尿管扭曲或狭窄;④ 结石部位或以下输尿管息肉形成。符合两项及以上者定为复杂性输尿管结石并入组。
　　1.2　手术方法

　　1.2.1　PCNL组
　　31例患者均采用连续硬膜外麻醉，首先取截石位并向患侧输尿管内插入F5输尿管导管并接生理盐水稍加压持续滴注，再改为俯卧位，在B超引导下穿刺目标肾盏，拔出针芯见尿液引出后，置入安全导丝，筋膜扩张器逐渐扩张通道至F21后置入F24肾镜鞘，放入肾镜观察找到输尿管上段结石和(或)肾结石，用EMS Vario超声气压弹道碎石清石系统击碎并取出结石，术毕常规放置双J管、肾造瘘管，缝合切口结束手术。
　　1.2.2　RLU组
　　40例患者均采用气管插管全身麻醉，取健侧卧位，采用三点法分别于十二肋下腋后线、腋前线及腋中线髂脊上置入troca，建立气腹后沿腰大肌向内侧分离，找到输尿管及其内的结石，纵行切开输尿管，用分离钳取出结石，放置双J管，4-0可吸收线间断缝合输尿管壁2～4针，放置后腹膜引流管，缝合切口结束手术。
　　1.3　手术疗效判定

　　术后5～7天复查KUB，观察双J管位置及结石残余情况。无结石残留或残留结石小于0.4 cm视为结石清除，不予特殊处理，待其自然排出;大于0.4 cm的残留结石结合ESWL治疗。术后1个月拔除双J管。
　　统计手术成功率、两组的手术时间(同时处理肾结石者，仅统计输尿管上段结石的治疗时间)、术后1周结石清除率、手术并发症。
　　1.4　统计方法

　　计量资料以均数±标准差(x±s)表示，应用SPSS 13.0统计分析软件。两组性别、年龄、手术时间差异比较采用t检验;术后高热、术后结石清除率组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2　结果

　　两组手术均全部成功。PCNL组合并同侧肾结石者22例，一并取净结石。两组病例在术中和术后均无明显大出血、周围脏器损伤等并发症，术后主要并发症为肉眼血尿(PCNL组20例)、肾绞痛(PCNL组8例，RLU组3例)、术后3天体温38.5℃以上(PCNL组1例，RLU组2例)，给予抗炎、解痉、止痛等对症处理后症状均缓解消失。两组性别、年龄、术后高热、术后结石清除率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后随访3～10个月，平均7个月，两组均未发现结石复发及输尿管狭窄。两组病例术中、术后情况比较见表1。表1　经皮肾镜取石组与后腹腔镜下输尿管切开取石组临床结果比较
　　3　讨论

　　输尿管上段结石的治疗方法已呈多样化，其治疗方法的选择一直存在争议。临床上泌尿外科医生常依据结石在输尿管中的位置、大小、肾功能状况、患者的自主选择、单位所拥有的设备及术者经验等选择合适的方法。现在传统的开放手术已逐渐被微创治疗方法所取代。
　　体外冲击波碎石(ESWL)具有侵袭性小、无需麻醉、无需住院且费用低等优点，常作为输尿管上段结石治疗的方案。然而其疗效常受结石的成分、大小、是否息肉包裹、结石远端输尿管狭窄梗阻等因素的影响[2]。经尿道输尿管镜下碎石术(URL)是治疗输尿管中、下段结石常用的方案，然而对于复杂性的输尿管上段结石，URL常受如下因素影响而导致手术失败：①结石远端输尿管狭窄或输尿管扭曲及输尿管开口异常导致进镜困难;②结石周围息肉包裹而导致输尿管镜不能到达结石所在部位;③URL术中结石向上漂移，多出现于结石近端输尿管扩张明显且嵌顿程度较轻的结石。一般而言，输尿管上段结石如不适宜ESWL或ESWL治疗失败，且不存在如上复杂因素，可以考虑行URL。
　　自1976年报道经皮肾镜取石术(PCNL)治疗4例手术成功至今，PCNL已成为泌尿外科微创手术中一个不可或缺的组成部分。PCNL创伤相对较小，理论上几乎所有输尿管上段结石均能处理，术后恢复较快，住院时间较短，能避开URL所遭遇的不利因素，具有安全、高效(结石清除率高、手术时间短)，且可同时处理同侧肾结石等优势。但PCNL需建立皮肾通道，术中术后均存在出血甚至大出血的风险，肾实质撕裂、肾集合系统穿孔、败血症及周围组织损伤等也是其难以预测的并发症。近年来的mPCNL因采用微小通道进行清石操作，大出血风险及损伤较PCNL降低，但因其视野狭小、操作不便，常导致手术时间延长，因此对于治疗直径大于2 cm的肾结石PCNL更具优势[3]。
　　PCNL治疗输尿管上段结石的适应证[4]主要有①输尿管上段结石直径>2.5 cm，且合并中重度肾积水，估计单纯输尿管镜下碎石困难、ESWL效果欠佳者;②输尿管镜取石失败，拒绝手术切开取石者;③肠代膀胱与输尿管膀胱再吻合并发输尿管上段结石，寻找输尿管开口困难者;④输尿管上段结石合并同侧肾结石者;⑤开放手术后残留结石下移至输尿管上段，并保留肾造瘘管者。
　　结合本组31例手术经过，我们有如下几点体会：① 术前患侧常规留置输尿管导管，既可加压滴注生理盐水，造成人为肾积水以利穿刺，又可避免结石或较大碎石块下移至输尿管远端;② 选择佳穿刺位点并建立皮肾碎石通道是PCNL成败的关键。穿刺点的选择要根据结石的位置及肾积水情况综合考虑，尽可能遵循Vignali等[5]报道的方法经肾脏后外测Brodie氏无血管区穿刺建立碎石通道以减少血管损伤的几率;③ B超引导下穿刺可提供肾脏内部结构、结石与肾盏的相对位置及肾皮质厚度，还可以选择穿刺路径，避开大血管及血流丰富区，减少损伤及术中出血等并发症，见有尿液或尿液血液混合液体表明穿刺成功;本组31例照此方法完成手术，术中及术后均未出现严重出血;④ 碎石时将肾镜鞘抵住肾盂输尿管连接部或扩张的上段输尿管，合并肾结石者先清除肾结石，超声探杆顶住结石边碎石边将碎石从鞘内吸出，避免碎石反流入肾内;本组结石清除率达96.8%;⑤ 术前常规行尿常规和(或)尿培养检查，对于有尿路感染者必须先将感染控制再行手术，避免术后出现菌血症及败血症等并发症;⑥ 动作轻柔，避免肾实质撕裂引起大出血等严重并发症，术者需有较丰富的临床经验及应对措施。
　　后腹腔镜下输尿管切开取石术(RLU) 疗效确切，该术式大的优势是一次手术可完整取尽结石，不需或极少需联合其他微创治疗手段，该组结石清除率。Simforoosh等[6]对123例输尿管结石行RLU治疗，一次取石率达97%。
　　RLU适应证[7]有①ESWL、URL或PCNL等治疗失败;②合并同侧肾盂输尿管病变需同时治疗者;③合并同侧肾囊肿等肾实质性病变需同时手术治疗者。对过于肥胖者、腰腹部有开放性手术病史、合并有需处理的同侧肾结石者为相对禁忌证。
　　术中定位结石段输尿管是RLU术式的关键，放置双J管是其难点所在。张旭等[8]报道在切开Gerota筋膜后直接在肾门至肾下极水平分离出扩张的肾盂和输尿管，以Backlock钳固定输尿管防止结石上移，结合KUB向下游离出结石段输尿管。王杭等[9]认为腰大肌、肾下极是后腹腔镜下寻找输尿管的重要解剖学标志，并指出肾下极水平输尿管距腰大肌外缘约2 cm，髂血管水平输尿管距腰大肌外缘约3.5 cm，这有利于在后腹腔镜下寻找结石段输尿管。我们的体会是结合术前KUB平片及IVU可初步确定结石位置及其与肾下极、腰大肌的关系，肾下极水平位置附近或以上的结石直接打开肾周筋膜及肾周脂肪寻找输尿管，肾下极2 cm以下的结石先沿腰大肌进行分离，向内侧推开脂肪囊即可找到输尿管，再分离显露输尿管及结石所在输尿管段。另外，结石嵌顿段输尿管周围常因炎症而有不同程度黏连水肿，这也有助于结石段输尿管的定位。双J管放置采用张旭提倡的双支双向法，其中向上的挺芯采用小儿导尿管内的硅胶丝，其硬度刚能将双J管的弯头伸直，该挺芯较双J管内挺芯的硬头端软，便于插入。术中常规留置双J管及缝合输尿管可减少漏尿的发生率，促进创口的愈合。本组40例照此方法完成手术，均取尽结石，未出现明显并发症。后腹腔镜下输尿管切开取石术是治疗输尿管上段结石安全有效的微创方法，其切口小，不离断腰部各层肌肉，出血少，并发症少，痛苦少，恢复快，但其对术者的操作技术要求较高，并要熟悉腹腔镜下腹膜后间隙的解剖结构特点。另外，腹腔镜手术需要全麻，手术时间相对较长，费用较高。
　　PCNL和RLU治疗复杂输尿管上段结石各有优缺点，其微创治疗方法选择应结合如下因素综合考虑：① 结石相关因素(结石的位置、大小、病程及其对肾功能的影响等);② 患者相关因素(输尿管的扭曲、畸形、患者对术式的耐受力、对术式的主观选择及其经济能力等);③ 技术及设备相关因素(术者的经验及对术式的掌握程度、医院特有的医疗设备等)。本文研究结果显示，PCNL和RLU治疗输尿管上段结石均是安全的、疗效确切的。在临床我们要根据实际情况，综合运用各种微创手段，制定佳方案，优势互补，以达到佳效果。
　　【参考文献】
　　[ 1 ] 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.螺旋形双J管在体外冲击波治疗复杂性输尿管结石中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2002,23(6)：338-339.

　　[ 2 ] Singh I，Gupta NP，Hemal AK，et al.Impact of power index，hydroureteronrphrosis， stone size，and composition on the efficacy of in situ boosted ESWL for primary proximal ureteral calculi[J].Urology,2001,58：16-22.

　　[ 3 ] 王少刚，席启林，叶章群，等.经皮肾镜与微创经皮肾取石术治疗肾结石的效果比较[J].中华泌尿外科杂志，2007,28(6)：393-396.

　　[ 4 ] 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中华泌尿外科杂志，2003,24(10)：671-672.

　　[ 5 ] Vignali C，Lonzi S，Bargellini I，et al.Vascular injuries after percutaneous renal procedures：treatment by transcatheter embolization[J].Eur Radiol， 2004， 14 (4)： 723-729.

　　[ 6 ] Simforoosh N，BasiriA，Danesh AK，et al.Laparoscopic management of ureteral calculi： a report of 123 cases[J].Urol J,2007,4(3)：138-141.

　　[ 7 ] Skerpetis K，Doumas K，Siafakas L，et al.Laparoscopic versus open ureterolithotomy： A comparative study[J]. Eur Urol,2001,40(1)：32-36.

　　[ 8 ] 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志，2003,18(6)：327-329.

　　[ 9 ] 王杭，王国民，马鑫，等.后腹腔镜进路应用解剖学研究[J].中华外科杂志，2003,41(2)：87-89.