51例肝硬化合并上消化道出血的内科护理体会

作者：张爱琼
　　【摘要】目的 探讨肝硬化合并食道胃底静脉曲张破裂出血的佳内科护理方法。方法 回顾分析对51例患者进行急救护理、饮食护理和心理护理、新技术的护理应用等过程。结果 及时准确到位的护理，有效地预防了出血的再发生，促进了疾病的好转，提高了抢救成功率，降低了死亡率。结论 佳的内科护理在治疗过程中具有重要作用,做好患者的护理是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。
　　【关键词】肝硬化 食道胃底静脉曲张破裂出血 护理

　　食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者常见并发症，在进食粗糙食物、机械性损伤、腹压增加等情况下，容易导致食管胃底静脉发生曲张破裂出血，此症是急性上消化道出血中为凶险的危重急症，死亡率较高。临床护理在治疗过程中具有非常重要作用,做好患者的护理是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数不可或缺的重要办法之一。
　　2006年10月～2010年12月在我院消化科收住的肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者共51例，在抢救中，由于及时发现病情并准确作出判断，采取相应的护理抢救措施，有效地提高了抢救成功率。现将护理体会报道如下。
　　1 临床资料

　　2006年10月～2010年12月在我院消化科住院的肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者共51例,男31例,女20例,年龄42～75岁,平均55岁。均经胃镜或钡餐证实，其中重度食道胃底静脉曲张11例，中度曲张31例，轻度曲张9例，3例合并门静脉主干癌栓。肝硬化病史5年以上者33例,5年以下者18例;肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血住院者37例,2次以上出血住院者4例，6次以上出血住院者1例; 估计出血量在50～70ml者29例, 250～300ml者16例, 500～1000ml以上者6例。住院治疗3 d以内出血停止者28例,1周以内出血停止者16例,10 d以上出血停止者6例，死亡1例。
　　2 急救护理

　　2.1迅速建立静脉通道 及时输液、输血，可有效地扩充血容量，保证重要脏器的血流灌注，维持各脏器的正常功能，防止休克及脏器功能衰竭[1]。少量出血者可建立一组静脉通道，重者需2组至多组静脉通道。由于大量快速出血，病人血压迅速下降，血管塌陷，造成静脉穿刺困难，或因病人休克后烦躁不安、四肢乱动，导致肢体血管静脉穿刺针脱落。因此，应立即行锁骨下静脉穿刺，以建立和保持通畅的静脉通道，快速补充血容量，维持血压稳定。实践证明，良好的静脉通道就是抢救病人的生命线。对食道静脉曲张破裂出血者应及早输新鲜血，由于库血含氨量较多可诱发肝性脑病，在输血输液过程中，切记三查七对，并根据病情调整滴速。
　　2.2吸氧。立即给予氧气吸入，食道静脉曲张破裂出血者，由于缺氧易诱发肝性脑病。
　　2.3及时遵医嘱给予止血药。常用药物有雷尼替丁、奥美拉唑、洛赛克、立止血、止血敏、止血芳酸、垂体后叶素、善得定等，用止血药过程中，应根据药物的性质，掌握禁忌证，正确使用输液泵，调节输液速度，维持药物疗效。
　　2.4按常规备好吸引用物、双气囊三腔止血管等，做好急诊内镜下护理配合工作，注射针、硬化剂、钛夹、结扎环等完好备用。
　　3 病情观察

　　3.1密切观察病情变化。监护仪监测呼吸、脉搏、血压，观察神志的变化，并做好详细记录，注意呕吐物、大便的色、性质;正确评估出血量，大便隐血试验呈阳性提示每日出血量5ml以上黑便提示出血量在50～70ml之间;呕血提示当胃内储血量达250～300ml时才可引起; 柏油样便伴头晕、心悸、血压不稳定提示出血量约500～1000ml;如伴有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安，出血量在1200ml以上[2]。反复呕血和黑便次数多而稀薄，或从柏油样转为暗红色浆糊状伴肠鸣音亢进，提示有继续出血，可出现失血性休克，若发现精神异常情况,如嗜睡、呆滞、性格变化和异常行为，为肝昏迷。
　　3.2密切观察血压和尿量 尿量能反映组织灌注情况,尿量不小于30ml/h。出现低血容量休克时,患者表现为脉快,收缩压低于80 mm Hg以下,四肢皮肤湿冷,面色苍白,大汗淋漓,呼吸浅而快,意识不清等。一旦出现应立即采取去枕平卧位,注重保暖、吸氧,及时通知医生。必要时遵医嘱给予输血,应尽量用新鲜血液,因库存血含氨量高,易诱发肝性脑病。选择大号针头进行静脉输液或给予静脉留置针,以便在大出血时能迅速补充血容量。输液开始宜快,应根据中心静脉压的测定调整输液量和速度,避免因输液输血过多、过快引起急性肺水肿及血压过高加重出血。
　　3.3观察气味变化。有否氨臭及其他异味,并进行口腔护理,以防呼吸道、尿道的感染及压疮发生。
　　3.4密切观察止血药物作用及不良反应。
　　3.4.1垂体后叶素用药时注意有无恶心、呕吐、腹痛等表现;在使用此药时病人血压会升高，因此要防止用药后血压增高掩盖失血休克的假象。原有高血压、冠心病、肺源性心脏病患者禁用;药液外渗可用50%硫酸镁湿敷，以防局部组织坏死;输液泵控制滴速;观察大便次数，有时便次增加与药物刺激有关。
　　3.4.2生长抑素及衍生物 对食道、胃底静脉曲张破裂出血有较好治疗作用，包括施他宁和善宁(善得定、奥曲肽)。此类药物半衰期仅几分钟，为保证血药浓度需持续静点，输液泵控制滴速，直到出血停止;给冲击量时，勿莫非氏滴管内滴入，可加入50ml生理盐水或10%葡萄糖液中10～15分钟内输完;少数病人有恶心、眩晕、面部潮红、低血糖、腹泻、腹痛和低血钙表现，长期应用可形成胆结石等，密切观察。
　　3.4.3凝血酶 根据出血程度不同分次口服，严禁血管内，肌肉或皮下注射。否则可导致血栓，局部坏死等;加温、酸碱或重金属盐类可使凝血酶活力下降而失去作用，溶液状态的凝血酶会很快失活，因此，应临用时新鲜配制;应用此药时严禁加水过多(一般为10～100u/ml)，缓慢咽下。如从胃管内注入，要防止堵管，注完药液后注入适量生理盐水冲管。
　　4 一般护理
　　按肝硬化并发上消化道出血护理常规进行护理。
　　4.1合适的体位和保持呼吸道通畅。出血患者急性期应卧床休息,平卧位并将下肢略抬高,头偏向一侧,以免呕吐物吸入气管引起窒息,必要时用吸引器清除气道内的分泌物或呕吐物,保持呼吸道通畅。严格要求病人卧床休息，因为病人活动导致腹内压增加或过早进食，均会使出血灶血痂脱落而诱发再出血。尤其对行食管胃底曲张静脉硬化术或结扎术后的病人，应严格禁食1周，卧床休息2周。如病人实在口干可用小纱布洇湿口唇，同时避免咳嗽、用力排便等使腹压增高的诱因，以防止结扎环早期脱落，导致再次出血。一般来讲，结扎环在7～8天时脱落，此间应尤其注意避免以上不利因素。
　　4.2饮食护理。饮食护理是肝硬化上消化道出血患者综合治疗中的一个重要环节,饮食合理有助于止血,不合理的饮食可导致病情加重。出血活动期应禁食;少量出血且无呕吐时,可给予温凉流质饮食;出血停止后,应给予高热量、高维生素、易消化、刺激性小的少渣半流质食物。以后根据病情转为易消化营养丰富的软食，应少食多餐，尽量不吃生硬、粗纤维饮食，以防止损伤曲张的血管引起再出血。饮食应限制蛋白质摄入,以防血氨升高诱发肝昏迷,伴腹腔积液者应限制钠盐摄入。
　　4.3口腔及皮肤护理
　　4.3.1口腔护理。患者出血期抵抗力低下，呕血后口腔内会有残留，给口腔内细菌生长创造条件，易引起口腔感染。因此，必须认真作好口腔护理，每日2次，防止口腔感染。
　　4.3.2皮肤护理。出血期患者，由于卧床时间较长，加之反复便血，易污染衣裤、床褥。因此，应经常更换体位，按摩受压部位局部组织，及时更换污染床褥、衣裤，保持皮肤清洁;每次排便后，用温水擦洗肛周，并涂抹少量滑石粉，或用棉垫、气圈等垫起;保持床褥平整干净，避免拖拉患者;使用便器时，动作要轻，注意有无破损，以免损伤皮肤。
　　5 心理护理

　　突然大量呕血或黑便，患者毫无思想准备，导致精神紧张，担心生命安全和能否尽快止血，患者表现恐惧、焦虑、悲观，甚至有濒死感。在护理中，护士应陪护在床旁，安慰患者，并给患者说明安静会使病情平稳的道理。同时及时清除一切血迹，以免恶性刺激，并告诉家属不远离患者，条件许可时，可让家属陪伴，使患者有安全感。肝硬化患者,由于病程长,治疗时间长,费用大,心理负担重,不利于疾病的转归。因此, 在护理中，护士应耐心细致地做好思想工作,针对不同患者的心理特征,做好患者的心理疏导工作，让患者以积极健康的心理状态,配合医生的治疗。
　　6 健康宣教及出院指导
　　向患者及家属宣传本病的知识，取得家属的配合。告诉患者饮食不当是导致再次出血的重要原因，饮食要合理，应少食多餐，勿暴饮暴食，饮食宜温软易消化无刺激性，忌酸辣、过硬、过热，粗糙食物;避免乘车震动、情绪过度紧张，负重等，预防感冒，防止咳嗽增加腹压诱发出血，保持大便通畅，防止便秘时用力排便诱发出血。教会患者识别出血前的一些征象以及应对的措施，嘱患者出现上腹不适，呕血或黑便应及时就诊。定期复查肝功能、肝胆B超。指导患者出院带药要遵医嘱服用，以巩固疗效，避免使用对胃粘膜刺激的药物，如抗风湿类药物、解热镇痛药和激素等。适当参加身体锻炼，保证充足的睡眠和休息，避免过度劳累，保持乐观情绪，学会自我心理调整，养成良好的生活习惯，戒烟忌酒。出院后一周内我们采用电话回访与患者沟通，了解患者康复情况。
　　通过回顾分析对51例硬化并发食道胃底静脉曲张破裂出血患者的护理，体会到急救护理、饮食护理和心理护理及新技术应用的护理配合等，能有效地预防出血的发生，促进了疾病好转、防止再次出血，提高了患者的护理质量，降低了死亡率，提高了抢救成功率。
　　参 考 文 献
　　[1]陈宇翔.急性上消化道大出血紧急内镜检查的护理体会[J].福建医药杂志,2002,24(4):127.

　　[2]尤黎明.吴瑛主编.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:247-253.