双腔支气管导管插管全麻中两路呼气末CO2监测的临床观察

　　作者：彭永明1,胡衍辉2　　作者单位：2007年深圳市南山区卫生科技计划 (200710)(1.广东省深圳市西丽人民医院麻醉科，广东 深圳 518055;2.南昌大学第二附属医院麻醉科,江西 南昌 330006)

　　【摘要】目的：探讨两路呼气末二氧化碳(ETCO2)监测在双腔支气管导管(DLT)插管时的价值。方法：选择右肺疾病的开胸手术40例，ASA I～Ⅲ级，均用左侧双腔支气管导管(LDLT)插管麻醉，采用听诊法与纤维支气管镜检(FOB)相结合确定导管所处位置，并同时监测左、右支气管的呼气末CO2值(PetCO2)及波形的变化。结果：DLT在气管内位置改变，左、右呼吸音亦出现改变，同时所监测到的值及波形也出现相应的变化。结论：DLT插管全麻中两路ETCO2监测在引导DLT插管、定位具有一定的临床应用价值。
　　【关键词】 麻醉;呼气末二氧化碳(ETCO2 ); 双腔支气管导管(DLT)

　　Value of endtidal carbon dioxide monitoring in intubation with doublelumen endobronchial tube

　　PENG Yongming1, HU Yanhui2

　　(1 Department of Anaesthesia, Xili People’s Hospital in Shenzhen, Shenzhen 518055; 2 Department of Anaesthesia, The 2nd Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, China)

　　[Foundation Project]: Scientific and Technological Plan of Health in Nanshan District of Shenzhen (200710)

　　[Author]:PENG Yongming (1969), Male, Nanchang Jiangxi, Associate Chief Physician, M.B., Tel:13926511110，Email： anhero@126.com.

　　Received: 20100709 Revised: 20100815 JHMC,2010;16(9):11321134

　　View from specialist: It is creative, and of certain scientific and educational value.

　　[ABSTRACT] ob[x]jective: To explore the value of endtidal carbon doxide (ETCO2)monitoring in intubation with doublelumen endobronchial tube (DLT). Methods: A total of 40 cases with thoractomy due to right lung diseases, at ASA ⅠⅢ stage were under anaesthesia by intubation with left DLT (LDLT). Tube location was determined by auscultation and fibrobronchoscopy(FOB). ETCO2 of bronchus and wave change were observed. Results: As varying DLT position, breath sounds in both sides, monitoring results and wave all changed. Conclusions: ETCO2 monitoring is helpful in guidence and location of DLT.

　　[KEY WORDS] Anaesthesia; ETCO2 ; DLT

　　呼气末二氧化碳(ETCO2 )监测作为一种无创技术近年来已经被广泛关注，PetCO2值被认为是肺泡通气状态的一种无创指标，监测其波形亦可以提供许多有益的临床信息[1]，本文通过对胸外手术麻醉的双腔支气管的左、右支同时监测ETCO2，观察其临床应用价值，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择ASA分级为I～Ⅲ级的开胸手术患者40例，年龄25～65岁，其中男性21例，女性19例。均为右肺部肿瘤疾病，选择左侧支气管导管插管全麻术中行左侧单肺通气手术。
　　1.2 材料设备

　　FOB为(日本产)PENTAX，型号：F10BS，另选两台经测试后精确度无差异的 (德国产)Drager Vamos CO2 监测仪，DLT选用(中国产)驼人牌Robertshaw左侧双腔双囊支气管导管，型号根据性别、身高等分别选用35Fr、37Fr、39Fr 3种[2]。
　　1.3 麻醉方法

　　入室后常规监测无创动脉压、心电图、动脉血氧饱和度，CO2 监测仪分别接上左、右支气管导管近端，测定两路PetCO2，并观察其波形。全麻诱导使用咪达唑仑0.05mg/kg+芬太尼4μg/kg+丙泊酚1.5～2mg/kg+维库溴铵0.1～0.2mg/kg,维持采用瑞芬太尼,丙泊酚,维库溴铵持续静脉泵注。双肺通气时，设定潮气量(VT)10mL/kg、呼吸频率(flPPV)12bpm;单肺通气时，VT 8mL/kg、flPPV 15bpm、吸呼比均为1∶2、吸入氧浓度、氧气流速1.5L/min。
　　1.4 插管和定位
　　双腔管插管采用呼吸音听诊法并结合FOB镜检明确导管位置，确认位置后同时监测左、右支气管导管的PetCO2值及波形，具体如下：

　　(1)全麻诱导双腔导管通过声门进入气管后，向气管套囊注气，正压通气，听诊双侧肺呼吸音，FOB镜检确定导管已进入气管内，机械通气1min后,测定左、右两路支气管PetCO2值(T0)及波形。
　　(2)进入气管后调整DLT的位置,再向左支气管套囊注气，正压通气下，听诊双侧呼吸音是否正常，胸廓抬动一致，FOB镜检确定导管已进入左支气管，机械通气1min后,测定左、右两路支气管PetCO2值(T1)及波形。
　　(3)确定导管进入支气管后，行单肺通气试验，先阻断右支气管远端，保证近支气管端仍能行气体采样监测，阻断后行左侧单肺通气：阻断侧右肺听不到任何呼吸音和无胸廓抬起动作，而左胸廓抬起十分明显，且其呼吸音正常，机械通气1min后,测定左、右两路支气管PetCO2值(T2)及波形;随后同样进行左侧支气管远端阻断，行右肺通气，并记录左、右支气管PetCO2值(T3)及波形。
　　(4)确定导管定位成功后，摆放体位手术，术中按要求行左侧单肺通气，阻断右侧气管导管远端，近端与大气相连接，记录单肺通气20min后的左、右两路支气管PetCO2值(T4) 及波形。
　　1.5 统计学处理
　　数据采用均数±标准差( ±s )表示，组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果

　　彭永明等.双腔支气管导管插管全麻中两路呼气末CO2监测的临床观察
　　T0时,即导管进入气管时，左、右支气管PetCO2值相同，波形一致。T1时每位患者左、右支气管PetCO2值存在一定的差异，但无显著性差异(P>0.05)，左、右支气管PetCO2波形均属正常。T2时，行左肺单肺通气试验，右支气管PetCO2值明显低于左支气管值(P<0.01)，左侧ETCO2波形正常，而右侧ETCO2波形成低平的直线。T3时，行右肺单肺通气试验，左支气管PetCO2值明显低于右支气管值(P<0.01)，右侧ETCO2波形正常，而左侧ETCO2波形成低平的直线。T4时，术中行单肺通气，右侧支气管PetCO2值明显低于左侧值(P<0.01)，ETCO2波形左侧正常，右侧成低平的直线，同时，T4左侧PetCO2值与T1时左侧比较存在显著性差异(P<0.05)。见表1。
　　表1 双腔管插管定位及单肺通气时左右导管采集的PetCO2值 mmHg(±s)

　　T0T1T2T3T4

　　左支气管 36.5±3.936.7±3.836.6±3.42.2±0.435.2±2.6*

　　右支气管36.5±3.936.3±4.22.5±1.5##36.6±4.0##1.4±0.3##

　　注：与T1同侧比较，*P<0.05;组内左右支比较,##P<0.01。
　　3 讨论

　　使用DLT插管全麻进行肺隔离技术，为胸外科手术提供良好的术野，防止患侧肺分泌物、血液污染健侧肺，从而提高手术的安全性[3]，传统的DLT定位是通过听诊法，结合FOB辅助镜检来完成，但均存在着一定的错位率(听诊法为38%)[4]，同时FOB操作有一定的难度和创伤性，不宜持续观察，而ETCO2监测作为一种无创技术近年来已被广泛关注，其特点：有高度的灵敏性，具有连续性，其监测值及波形不仅可以反应监测肺的通气能力，亦反映肺循环功能和血流情况，而人的左、右肺其通气能力及肺的血流量必定存在着一定的差异，在此理论基础上，分别监测患者左、右两侧肺的ETCO2，通过监测结果，来判断双腔管所处的位置。
　　首先导管进入气管后，左、右支气管导管的PetCO2值及波形均一致，其结果是因为左、右支气管所采集的气体为左、右双肺呼出气，采集的气源相同，其监测结果必然相同，这与我们观察结果相一致，这也与2005年美国心脏病协会CPR指南：将ETCO2监测作为确定气管内插管的位置相一致的[5]。双腔管定位成功后，左、右支气管所采集的ETCO2分别反映了左、右肺的通气、血流等情况，因此每位患者左、右支气管所监测的PetCO2值均有不同，但其数值的统计结果并没有显著性差异，其原因主要是PetCO2的影响因素很多，包括年龄、麻醉、手术、体外循环、肺部疾患、肺血流改变等[6]，这也同样可以解释监测到的手术左单肺通气20min后左支气管的PetCO2与定位时肺的PetCO2存在着差异的原因;在进行阻断一侧支气管通气时，阻断的右侧支气管PetCO2为降低并接近于零，波形成低平的直线，说明该侧的肺没有气体的交换，在手术的操作中，术者挤压肺亦可形成不规则的低平ETCO2杂波，但一旦出现规则正常的低值ETCO2波时，可以判断导管移出了左支气管，导致左肺漏出气体从右支气管中排出，被阻断侧的ETCO2持续监测可以及时发现导管移位的发生。其实正常的CO2波形一般可分4相4段，分别可反应呼吸道内死腔气、肺泡和无效腔的混合气
　　[7]，但目前还没有可分析其波形的设备，因此，只能对波形用正常，不正常来定义分析。
　　综合上述，在DLT插管全麻中，进行左、右支气管的同步监测ETCO2，对引导DLT的插管、定位，防止术中移位都具有更直观可靠的临床价值。
　　海南医学院学报 Vol.16 No.9 Sep.2010

　　【参考文献】
　　1 杨素征，常智忠，辛燕，等.呼气末二氧化碳监测的研究进展[J].中国全科医学,2008，11(17)：16041605.

　　2 曾因明,邓小明.米勒麻醉学[M].北京：北京大学医学出版社，2006.1892.

　　3 赵洪伟，高鲁渤.气道峰压监测在双腔支气管导管定位中的意义[J].天津医科大学学报,2005,11(1):122.

　　4 俞渭生，楼静芝，周其富，等.双腔支气管导管管端定位两种方法的比较[J].浙江医学,2006,28(2):145146.

　　5 American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation，2005，112(1)：783.

　　6 杨明华，林智平，叶允荣.不同潮气量机械通气下肺癌术患者动脉血二氧化碳分压与呼气末二氧化碳分压的关系[J].中华麻醉学杂志，2006,26(1)：8687.

　　7 佘守单，岳云.临床监测学[M].北京：人民卫生出版社,2005.170.