胸部肿瘤患者放疗后远期吞咽困难68例

　作者：彭永海，陈雄，欧阳学农，林秋菊
　　【Abstract】 AIM: To study the clinical features of dysphagia long after radiotherapy in the patients of thoracic tumors and to find an effective way to relieve dysphagia. METHODS: Sixtyeight patients with thoracic cancer suffered dysphagia 1 year or longer after radiotherapy. They were assigned to be checked by CT, gastroscopy, and biopsy. Patients with dysphagia caused by tumor relapse(esophageal cancer), local crackdown or secondary malignant disease were treated with antitumor therapy, and the other patients with dysphagia were treated with antiinflammatary treatment. RESULTS: Of the 68 cases, 19 were caused by tumor, among which 14 were caused by tumor local relapse or outside crakedown and 5 by secondary malignant disease; 49 were caused by nontumor factors, among which 16 were caused by simple fibrosis, 21 by fibrosis and inflammatory hyperplasia, and 12 by local inflammation. Among the 49 cases that were caused by nontumor factors, 36 were relieved with antibiotics, and the effective rate was 73.5%(36/49). CONCLUSION: Local tissue fibrosis is the main factor for dysphagia in patients with thoracic cancer who have received radiotherapy. Infection or potential infection can also lead to dysphagia problem, and these factors should not be ignored.

　　【Keywords】 thoracic neoplasms; radiation injuries; deglutition disorders; late reaction

　　【摘要】 目的： 探讨放疗后长期生存的胸部肿瘤患者发生吞咽困难的临床特点，寻找有效的缓解办法. 方法： 对放疗结束1 a后发生Ⅱ级以上吞咽困难的胸部肿瘤68例患者进行分析. 所有患者进行胸部CT与电子胃镜及病理检查. 对肿瘤复发(食管癌)、局部压迫及第二原发肿瘤所致吞咽困难的患者常规抗肿瘤治疗，对非肿瘤因素所致吞咽困难患者给予抗炎治疗，观察其抗炎治疗反应率. 结果： 肿瘤因素所致者19例：局部复发或外界压迫者14例，第二原发肿瘤者5例;非肿瘤因素所致者49例：单纯纤维化者16例，纤维化伴炎性增生者21例，局部感染者12例，抗炎治疗后缓解36例，有效率为73.5%(36/49). 结论： 局部组织纤维化是胸部肿瘤放疗后吞咽困难的主要原因，感染及潜在感染是胸部肿瘤放疗后发生吞咽困难不容忽视的因素.

　　【关键词】 胸部肿瘤;辐射损伤;吞咽障碍;晚期反应

　　0引言

　　放射治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分，根据文献记载所有恶性肿瘤的70%左右在肿瘤的某一时期需要作放射治疗. 放射治疗除了有辅助性治疗、姑息性治疗的作用外，还有性治疗的作用. 随着放射物理、放射生物和临床肿瘤学三个领域的发展，三维立体定向放射治疗和调强适形放射治疗等精确放疗在临床中逐渐开展，肿瘤患者长期生存的机会大大提高. 在长期生存患者中普遍存在着不同程度的放疗晚期副反应，而影响他们的生活质量[1]. 吞咽困难是胸部肿瘤患者放疗后常见的副反应之一. 我院收治的胸部肿瘤放疗结束1 a后发生吞咽困难的68例患者，回顾分析其临床特点及治疗反应.

　　1对象和方法
　　1.1对象1998/2005随访病理确诊的胸部恶性肿瘤患者68(男52，女16)例;年龄24~69(中位48.2)岁. 纵膈侵犯的非何杰金恶性淋巴瘤17例、乳腺癌5例、肺癌25例、食管癌19例，胸腺瘤2例. 其中局部复发后接受过补充放疗26例. 所有患者在肿瘤的某一时期接受过放射治疗，参照RTOG分级标准[2]，于放射治疗结束1a后发生了Ⅱ级以上的吞咽困难，均给予胸部CT，胃镜检查及病理确诊.

　　1.2方法根据肿瘤情况，分别采用普通放疗、体部伽玛刀治疗、三维适形放疗三种不同的放射治疗方式. 放射剂量肺癌为60~70 Gy，非何杰金淋巴瘤为40~45 Gy，乳腺癌为50~60 Gy，食管癌为60~70 Gy，补充放疗剂量根据患者具体情况制定. 对放射治疗结束1 a后出现吞咽困难的常规采用胸部CT与电子胃镜检查及病理确诊. 对无肿瘤复发(食管癌)、局部压迫及第二原发肿瘤所致吞咽困难的患者常规给予抗炎治疗，对肿瘤因素所致者给予常规抗肿瘤治疗.

　　2结果

　　2.1患者接受放疗情况接受普通放疗19例，其中9例局部复发后接受过补充放疗;体部伽玛刀治疗20例，其中8例局部复发后接受过补充放疗;三维适形放疗29例，其中9例局部复发后接受过补充放疗. 26例局部复发后补充放疗患者均采用伽玛刀或三维适形放射治疗方式(表1).

　　表1胸部不同类型肿瘤接受放射治疗情况(略)

　　(n)： 局部复发后补充放疗者.

　　2.2吞咽困难类型吞咽困难患者68例通过病理确诊. 胸部肿瘤放疗结束后的远期吞咽困难中局部纤维化(单纯)16例，其中9例为局部复发后接受补充放疗者;外界肿瘤压迫所致者14例，其中3例为局部复发后接受补充放疗者;纤维化伴炎性增生者21例，其中9例为局部复发后接受补充放疗者;局部感染者12例，其中3例局部复发后接受过补充放疗;第二原发肿瘤5例，2例接受过补充放疗. 抗炎治疗后单纯纤维化16例中8例缓解，而接受过补充放疗者只有3例;纤维化伴炎性增生者21例中有16例缓解，其中接受过补充放疗者5例;局部感染者12例全部缓解;在非肿瘤因素所致的放疗后吞咽困难49例患者中，36例抗炎治疗后缓解，有效率为73.5%(表2).

　　表2接受不同治疗患者吞咽困难情况(略)

　　(n)： 局部复发后补充放疗者.

　　3讨论

　　随着肿瘤患者生存期的延长，治疗的不良反应导致患者身体、智力和情感方面的影响日益受到关注. 吞咽困难严重影响了患者的生活质量，临床系统报道不多，通过回顾性分析旨在进一步了解放疗后食管晚期损伤的特点，探索有效的解决方法. 食管急性放射性反应的靶细胞是粘膜上皮基底细胞层，而晚期放射性损伤主要是由于放疗后实体细胞和血管损伤所致，当受照血管发生阻塞，将会导致食管的坏死、溃疡、狭窄或穿孔，表现为吞咽困难，一般发生于放疗后6~24 mo[3]. 病理主要是肌细胞损伤和纤维细胞、炎性细胞在基层的浸润所致. Maguire等[4-5]对82例NSCLC患者进行高剂量三维适形放疗研究，单因素分析发现与晚期食管损伤有关的指标有放疗前吞咽困难, V80, LETT50和LETT60，多因素分析显示化放疗前吞咽困难和超分割治疗与3级以上食管炎的发生密切相关. 进一步研究发现，晚期食管损伤还与食管接受剂量大于50 Gy的表面积百分比、器官体积百分比和大于80 Gy的食管周长百分比有关. 多数研究者认为食管晚期损伤与总剂量有关，剂量达60 Gy时发生率高达12%，放疗和化疗同期使用使其发生率显著提高. 对预测放射性食管晚期损伤有关报道不多，预测放射性食管炎的指标尚不统一，不同的放射肿瘤学家考虑的侧重面不一样，所用指标差异也较大，此方面的文献资料较少，近期内得到统一的客观预测指标比较困难.

　　食管在胸部肿瘤放疗过程中不可避免地部分或全部被包括于照射野内，而引起吞咽疼痛、胸部不适、烧心、呃逆甚至吞咽困难等放射性食管炎症状. 目前研究多集中在食管的急性损伤，对晚期反应在既往文献中系统报道不多. 食管在受照射后局部除组织纤维化，局部狭窄外感染也是不可忽视的因素之一. 因为放疗后粘膜损伤，屏障作用遭到破坏，免疫功能降低，细菌等容易入侵造成局部或全身感染. 我们通过对晚期已经发生吞咽困难的68例放疗后的胸部肿瘤患者分析证实了这一点：发现局部复发、外界压迫及第二原发肿瘤等肿瘤因素所致者占28%;局部纤维化伴或不伴炎性浸润、感染占72%，其中73.5%的患者通过抗炎治疗缓解，12例感染患者中，有2例为典型放线菌感染. 不难看出感染及潜在感染是胸部肿瘤放疗后晚期吞咽困难发生的重要因素之一，因此在临床治疗中炎性增生应引起我们的警惕，切莫一味的治疗肿瘤，造成肿瘤的过度治疗.

　　【参考文献】
　　[1] Lee AWM, Law SCK, Ng SH, et al. Retrospective analysis nasopharyngeal carcinoma treated during 1976-1985: later complications following megavoltage irradiation [J]. Br J Radiol, 1992,65:918-928.

　　[2] 殷蔚伯，谷铣之. 肿瘤放射治疗学[M]. 3版，北京： 中国协和医科大学出版社,2002:1108-1110.

　　[3] 钱立庭，程广源. 放射治疗并发症[A]//陈振东,孙燕,王肇炎,等. 实用肿瘤并发症诊断治疗学[M]. 合肥： 安徽科学技术出版社,1997:254-295.

　　[4] Maguire PD, Sibley GS, Zhou SM, et al. Length of circumferential esophagus with in the highdose radiotherapy field predicts for late esophageal dysfunction [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998, 42:200.

　　[5] Maguire PD, Marks LB, Sibley GS, et al. 73.6 Gy and beyond: Hyperfractionated, accelerated radiotherapy for nonsmallcell lung cancer [J]. J Clin Oncol, 2001, 19:705-711.