椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折

　　作者：黄协赞,汤国良,陈基才,陈顺宝,高宝远,刘峰 作者单位：新疆库尔勒市273医院骨二科,841000

　　【摘要】 目的 探讨椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折手术治疗中的应用。方法 临床治疗12例胸腰椎骨折患者，术中均采用椎旁肌间隙入路。结果 12例患者手术效果良好，术后切口无感染，手术切口均为甲级愈合。手术时间、术中出血明显低于传统后正中入路手术。结论 椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折术中出血量少、手术时间短、术后恢复快、并发症少，治疗效果满意。
　　【关键词】椎旁肌间隙入路,胸腰椎骨折
　　传统后正中入路椎弓根钉棒系统固定是治疗胸腰椎骨折的常用方法之一，但存在椎旁肌的广泛剥离和后柱结构的进一步损伤，导致术后临近节段退变加快，特别在多节段椎体骨折和跳跃性椎体骨折选择传统手术入路，显得对后方结构破坏过大，影响临床疗效。我科于2010年1月至2011年1月采用胸腰椎椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折患者12例，取得较好的临床效果，现报道如下。
　　1 临床资料

　　1.1一般资料 本组12例，均为男性;年龄20～55岁，平均(35.6±4.5)岁;车祸伤6例、高处坠落3例、砸伤3例;单椎体骨折8例，T12病变3例，L1病变3例，L2病变2例，4例为两椎体及以上病变，其中1例为T9、12及腰1骨折。
　　1.2手术方法 麻醉生效后，患者取俯卧位，在身旁两侧适当地纵行放置枕垫，要求腹部能完全自如地呼吸，以减少脊髓周围静脉丛的淤滞，容许静脉丛内的血液回流到下腔静脉，减少术中出血。C型臂X透视正侧位，确定伤椎部位，做好体表标志。沿中线做一纵行皮肤切口，以伤椎后正中皮肤切口，切开皮下脂肪组织，向两侧适当牵开游离，腰背筋膜于棘突旁2cm处切开，可见长肌与多裂肌之间的自然分界面。用手指作钝性分开，直达关节突。显露椎弓根进针点后插入导针定位，透视下见定位准确后植入椎弓根螺钉，安装连接棒，视情撑开椎体高度并后拧紧顶丝，闭合胸腰筋膜及皮肤切口[1]。
　　1.3术后处理 术后常规应用抗生素预防感染，术区疼痛减轻后检查X光片，了解骨折复位情况，患者术后6周内以卧床为主，可在胸腰椎固定器保护下适当下地活动，3个月后复查X光片，不需继续穿戴胸腰椎固定器。
　　2 结果

　　本组12例患者，手术结果优良。手术时间40～95min，术中出血120～500ml。术后切口均甲级愈合。术后患者均获随访，随访时间2～13个月，平均9个月，全部患者恢复良好，未发生感染，复查X光片显示，未出现断钉、断棒和松动情况，伤椎前缘高度和后凸畸形角均无明显丢失。
　　3 讨论

　　传统后正中入路椎弓根钉棒系统固定是治疗胸腰椎骨折的经典手术方式，应用范围广泛，适用于多种脊柱手术操作，为广大骨科医生熟悉掌握使用，但是，传统后正中入路手术需将椎旁肌从骨质上整块地行骨膜下剥离，范围通常从棘突向下外侧剥离并沿椎板剥到椎间小关节，剥离范围广泛，造成手术时间长、出血多、创伤大，而且术后椎旁肌通过瘢痕与椎板愈合，椎旁肌血供受影响，引起缺血性萎缩，另有学者认为在术中使用牵开器，可造成肌肉内压升高，血供受阻，从而导致后腰背肌萎缩、无力，术后腰背不适[2]。同时，术中剥离椎旁肌时不可避免地损伤背侧分支血管，通常需强力电凝止血达到较好止血效果，但通常会损伤伴行神经，导致腰背肌失神经支配和肌肉纤维化。
　　本组病例手术时采用椎旁肌间隙入路，是长肌与多裂肌之间的自然分界面，避免损伤营养血管和过多剥离椎旁肌，与我科采用传统后正中手术入路术中出血量300～1000ml相比，本组病例术中出血量明显减少。术中出血量少，利于手术视野清晰，相应方便操作，缩短手术时间。术中患者基本可不予输血，对多节段手术时间长者输血量也不超过400ml。在钝性分开肌肉间隙过程中，肌纤维被逐渐推开，其排列顺序不会发生明显改变，手术以后肌纤维之间不形成疤痕组织，基本保留了椎旁肌间隙软组织的生理功能，降低了术后腰背部疼痛的发生率[3]。
　　椎旁肌间隙入路操作简便，由于从肌间隙自然分界面进入，基本无阻力，手指触及关节突后上下端轻柔钝性分离，椎板拉钩两侧牵开手术区域，即可显露椎弓根钉进钉点，而传统后正中入路向两侧剥离椎旁肌张力大，需使用牵开器，牵拉强度、牵拉时间和手术的暴露范围都会对椎旁肌的供血产生影响。椎旁肌缺血时间过长代谢紊乱，从而造成坏死萎缩，导致术后腰背不适。在多节段椎体骨折和跳跃性椎体骨折椎旁肌间隙手术入路更具有明显优势，肌间隙中进入扩大暴露手术范围相当简单，而传统后正中入路则需剥离较多组织，创伤明显加大，对后期恢复产生影响。
　　总之，采用椎旁肌间隙入路治疗胸腰椎骨折能获得良好治疗效果，其缺点是不能行椎管探查、减压、椎间融合以及椎管内其他疾患的治疗。在不需要行椎管探查减压，单纯后方固定手术操作中，具有传统入路手术无可比拟的优势。
　　【参考文献】
　　[1] 苗华.骨科手术入路解剖学[M].安徽科学技术出版社，2005：274-277.

　　[2] Kawaguchi Y，Matsui H，Tsuji H.Back muscle injury after posterior 1umbar spine surgery-A histologic and enzymatic analysis.Spine，1996，21(8)：941～944.

　　[3] Ozgur BM, Yoo K, Rodriguez G, et al. Minimallyinvasive technique for transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF)[J]. Eur Spine J, 2005, 14: 887-894.